医疗机构申请变更登记注册书 doc

医疗机构申请变更登记注册书

医疗机构名称 (章)

登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ (医疗机构代码)

法定代表人 (章) (主要负责人)

申请日期 年 月 日

批准文号 字（ ）第 号

中华人民共和国卫生部制

申请变更登记事项 项 目 名 称 地 址 法定代表人 (主要负责人) 所有制形式 服务对象 服务方式 原核准登记事项 荣县旭阳镇 全民 社会 医疗 申请变更登记事项 增加口腔科 外科 耳鼻喉科 诊疗科目 床位（牙椅） 备注：

提交文件、证件及上级主管部门意见 1.申请报告 2.医疗机构申请变更登记注册书 3.《医疗机构申请变更 执业许可证》正、副本复印件 4.医疗机构诊疗科目申请表 登记提交 5.新增口腔科、外科、耳鼻喉科、诊疗用房建筑平面图、设备文件、证件 清单、医护人员名单及资格证书、管理制度。 自我院门诊大量增加以来，现有的诊疗科目已无法满足我院的诊疗需求，由于科室的局限性，给周边群众带来许多不便，增加我院超范围的执业风险。为充分发挥医院对社会职能作用，现请示增加设置口腔科、外科、耳鼻喉科的诊疗科目。 申请变更 登记理由 法定代表人 (主要负责人)签字： 年 月 日 医疗机构地址：荣 邮编：643100 联系人： 电话： 年 月 日 (章) 设置地卫生厅 （局）意见 年 月 日 (章)

上级主管 部门签署 意 见 受理、审查、核准医疗机构变更登记 受理通知编号： 受理 人员 意见 签字： 年 月 日 审查 (调查、 核实) 人员 意见 签字： 年 月 日

核准变更登记事项 登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 核 准 变 更 后 登 记 事 项 名 称： 地 址： 法定代表人(主要负责人)： 类别： 服务对象： 服务方式： 诊疗科目： 床位(牙椅) ： 备注： 主审人 意 见 主管领 导意见 签字： 年 月 日 签字： 年 月 日 签字： 年 月 日 局长 核批

核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况 登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 核准日期 领证人签字 领证日期 联系地址 电话 发证人签字 发证日期 登记文件、 证件、资料 归档情况 档案管理人员签字： 年 月 日 记录人签字： 年 月 日 医疗机构 登记公告 刊登情况 记 录 备 注