书写工号7208
每天下午要将工人送到护士台的本组患者影像学报告及时放入病历中。 办理出院首页时把所有能选择的都要填写不要留空项
1 大病历注意事项： 注意书写时间，如果不是当天写大病历，注意修改时间！诊断不要忘记基础疾病，如高血压、糖尿病等。写完后及时把72小时谈话、药物连续性协调表、VTE。 2 体格检查：
注意骨折等患者体位（不能写主动体位，如可写被动体位）及步态（不能写步态正常；如可写推车推入）及面容（一般不能写正常面容，可写痛苦面容）及骨折等患者不能写（四肢活动度正常，四肢正常，脊柱正常，无畸形。压痛叩击痛无），可写脊柱和四肢检查见专科。 3 专科体格检查：请把入院生命体征写上。
骨科查体按视触动量顺序写。一般脊柱写：脊柱曲度、压痛、下肢感觉、运动、血运、肌力、肌张力，反射、病理征等；可摸到肿块写明肿块的位置、数量、大小、质地、活动度、边界等；关节一般写步态、压痛、畸形、活动度等；创伤一般写局部肿胀畸形、活动障碍、压痛、骨擦音，谨记必须写明骨折远端肢体血运、感觉及运动情况！肌力几级，能具体到肌肉最好（上肢：三角肌、肱二三头肌、拇外展肌，下肢：髂腰肌、股四头肌、胫前肌、拇背伸肌），不行就只写明屈肌或伸肌肌力。感觉障碍写明具体位置，如上臂内侧/前臂外侧。实在不会写，看病区其他类似诊断的患者模板。
神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，全身浅表淋巴结未及明显肿大，心律齐，未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，腹平软，全腹未及压痛反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。 腰椎（具体情况灵活改动）脊柱曲度正常，未及明显压痛，腰椎活动受限（前屈90°，后伸10°，侧弯不能），左下肢肌力正常，右下肢股四头肌肌力4级，胫前肌肌力2级；拇背伸肌肌力2级，右小腿外侧感觉过敏，右足外侧感觉减退，足背动脉搏动可及，余肢体感觉、运动、血运正常。双侧4字征阴性，双侧膝反射及踝反射未引出，巴氏征阴性，余神经系统检查未见阳性表现。
颈椎 颈椎生理前突存在，棘突未及明显压痛，左上肢胀痛，前臂内侧麻木、感觉减退，三角肌肌力IV-级，肱二及三头肌肌力IV-级、拇外展肌肌力V级，肱二头肌反射正常，左侧Hoffman征可疑阳性，压颈试验阴性，左侧牵拉试验阴性，左下肢肌力IV-级，余肢体运动、血运及感觉检查未见明显异常，双侧巴氏征阴性，余神经系统检查病理征未引出。
膝关节 左下肢稍屈曲畸形，活动受限，左侧膝关节肿胀，内侧明显压痛，右侧膝关节无殊，麦氏试验？，研磨试验？，Thessaly试验？,抽屉试验？，浮髌实验？，余神经系统检查病理征未引出。
髋关节 患者左下肢呈短缩外旋畸形，步态稳，下蹲不能，左侧髋部未及明显压痛，左侧“4”字试验阳性，右侧“4”字试验可疑阳性，双侧髋关节前后活动及内旋、外展均受限，左侧为著，双侧膝关节屈曲正常，膝腱反射、跟腱反射正常，双侧直腿抬高试验（-），神经系统检查阴性。
4 诊疗计划参考写法：
1.入院后前3天完善术前检查，进一步了解病情及评估心肺功能：如三大常规，凝血生化，
术前四项，肿瘤标志物等血化验，以及胸片、心电图等。2.根据检查结果评估病情，制定个性化治疗方案，如有手术指征且无禁忌症预计入院1周内可安排手术。3.如保守治疗则制定对应治疗方案后可择期出院；如手术治疗术后如无出血、感染等并发症，生命体征平稳可择期出院，预计住院时间约2周。4.如在整个诊疗过程中出现计划外病情变化及治疗计划变更，责任医疗组需及时有效处理并及时告知患者家属。5.出院时为患者制定复查计划，及告知术后恢复的注意事项。6.住院期间大致费用：2-6万
5 预期治疗结果(医疗风险、并发症及预后)参考写法：
预期治疗结果(医疗风险、并发症及预后)：检查完善，排除手术禁忌后讨论决定手术方案。住院期间可能出现，院内感染、术中术后严重并发症、发现其他疾病需更改治疗方案甚至无法手术以及其他不可预知的情况等。
6 患者本人及家属应注意的事项参考写法：患者本人及家属应注意的事项：1明确自身权
利与义务，及时和相关医务人员沟通，共同完成诊疗计划；2.积极配合医务工作者的工作，如实提供患者病史等相关病情治疗；3.如有不适，及时通知相关人员。 7 常见病的鉴别诊断
肩关节：1、颈椎病：患者也可出现肩关节疼痛，短期内症状加重，疼痛可向患肢放射，且多伴有患者感觉活动异常，根据MR检查结果，患者疼痛首先考虑肩袖损伤，但不排除颈椎病可能，需待关节镜探查明确。2、肩周炎：该病对一般该病病史较长，症状逐渐出现，且肩背部肌肉疼痛酸胀明显，依据目前MR检查结果，暂不考虑。3、肩关节脱位：患者有外伤病史，MR检查结果未见肩关节异常，目前不考虑。
脊柱占位：1.椎体血管瘤：多数患者无明显不适，多发生于胸椎下段及腰椎上段，较典型的病灶可表现为栅栏状或网眼状改变，MRI上可表现为T1低信号，T2高信号，确诊需病理。2.转移性肿瘤：有原发性肿瘤病灶，早期症状表现为疼痛，可发展至运动感觉障碍，骨ECT可早期发现代谢活跃病灶，影像学上表现为形态不规则，T1为低信号，T2稍高信号。确诊需病理；3.椎体结核：影像学上表现椎体边缘的骨质破坏，常累及相邻椎体上下缘，伴椎间盘变窄，确诊需病理。
膝关节损伤：1膝关节侧副韧带损伤：患者多有外伤史，侧方应力试验阳性，MRI可鉴别，必要时关节镜可确诊。2膝关节半月板损伤：患者多有外伤史，麦氏征碾磨试验阳性，MRI可鉴别，必要时关节镜可确诊。3膝关节交叉韧带损伤：患者多有膝关节扭伤史，抽屉试验阳性，MRI可鉴别，必要时关节镜确诊。4类风湿性关节炎：多见于小关节，早期红肿热痛及功能障碍，后期关节僵硬畸形，类风湿因子阳性。
颈椎病：1.肿瘤累及脊髓：患者为中年男性，此次以双侧肢体无力麻木发病，查阅颈椎MR提示脊髓受压明显，完善相关检查以助诊。2.急性脊髓炎：中年男性，起病前多有上呼吸道感染或胃肠道感染的病史，起病较急，表现为病变水平以下肢体瘫痪、感觉障碍、尿便障碍，呈脊髓完全横贯性损害。患者此次以进行性肢体麻木无力发病，查阅脊髓MRI可见受累脊髓有压迫，完善相关检查以助诊。3.压迫性脊髓病：脊髓部分压迫期可表现为脊髓半切损害，病变进展，最后出现横贯性损害，CT或MRI可显示脊髓受压，考虑该病。 骨肿瘤：1.骨转移性癌：可见骨质破坏，有原发病灶，可予以病理活检明确诊断；2.骨囊肿：患者可无明显症状，有时局部隐痛或肢体局部肿胀。绝大多数病人发生在病理性骨折后就诊，X线可见干骺端圆形或椭圆形界限清的溶骨性病灶，骨皮质右不同程度的膨胀性变薄，无硬化性边缘。单房或多房。3.骨软骨瘤：生长缓慢，疼痛轻微，受累骨和骨软骨瘤皮质想连续；4.骨巨细胞瘤：为恶性肿瘤，常表现为疼痛，肿胀，经常性的关节活动受限，X线平片通常显示膨胀的偏心状的溶骨性破坏 5.骨肉瘤：好发于四肢长骨，疼痛放射至邻近关节，CT、MRI可鉴别。
8
病程书写注意事项：
8.1 病程书写SOAP模式：先主诉，症状，体征（疼痛，生命体征，体检情况），辅助
检查，生化指标，各种引流管及导尿管情况，患者用药反应情况，会诊，医生医嘱情况，病情分析情况，处理措施等。
8.2 凡患者有疼痛症状，写明疼痛评分（骨科较多），病程里描述对应治疗措施（观
察或止痛）（术后前几天务必写切口疼痛情况）。
8.3 一般情况3天1主任1主治查房1普通病程（如遇抗生素更改等特殊情况则写主
任查房）
8.4 医嘱（药物使用及停用原因，抗生素（首次用法及调整）剂量、用法、原因、调
整）
8.5 注意查看护理部护理记录：生命体征；体温升高，原因（骨科常见）
8.5.1 切口感染？有无红肿热痛
8.5.2 肺部：有无啰音，是否需行胸片、CT
8.5.3 尿路感染：尿量、颜色？尿常规（3天1次），尿培养（7天1次） 8.5.4 深静脉导管：更换导管，导管做培养 8.5.5 褥疮
8.6 影像学、生化 等异常，分析原因，处理；
8.7 各种导管引流情况（量、颜色，是否通畅；如导尿管和引流管引流液体、引流量
记录、引流物颜色记录、引流是否通畅记录等；），一般小于50ml/24h可拔管；换药后要记录患者切口有无红肿热痛，对合齐否，愈合好否。
8.8 颈腰疾病和脊髓损伤及四肢骨折患者手术前后及大病历和首程一定要评估患者：
感觉、运动（肌力、肌张力）、血运（皮肤颜色、皮温、末梢循环）；生理病理反射；大小便功能；评估患者感觉要有具体部位、运动（肌力、肌张力）要有具体各个关节部位如膝关节伸肌力，屈肌力。生理病理反射要具体 8.9 会诊；危急值处理记录；各种穿刺记录；输血、白蛋白记录；
8.10 手术前所有记录打印出来签字（首程、大病例、病程、72H、用药协调表）。 总结下：
书写病历参考护理记录、医嘱、报告
关键点：血、蛋白、切口、抗生素、引流管
相关推荐：
loading