设置医疗机构申请表格填写范文

深圳市设置医疗机构申请书

被申请机关：深圳市卫生和计划生育局 设置单位(人)、 地址及联系电话 类别 名称 深圳市***公司地址：深圳市**区**路**号 电话:******** 综合门诊部 深圳**门诊部 深圳市**区**路**号 私营 营利性[√] 非营利性[ ] ** 社会大众 ****、****、**** ****万 申选址 请所有制形式 核经营性质 定 床位(牙椅) 内服务对象 容诊疗科目 投资总额 本) 其他 提交文件目录 （1）***** （2）**** （3）******* 注册资金(资***万 设置单位(人)深圳市***公司（章）

****年 **月 **日

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申办医疗机构可行性分析报告

申办单位 深圳市***公司 （章） 申办人(负责人)XXX （章） 居住地址 深圳市**区**路**号 电 话 ******** 邮 编 ******

申报日期 ****年 **月 **日

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一、申办单位（企事业单位、社团）情况

单位名称 地址 单位性质 法人代表 单位规模 深圳市***公司 深圳市**区**路**号 私营 XXX 身份证号 电话 邮编 联系人 ******** ****** XXX ****************** 注册资本***万，员工***名, ********** 经营范围 ************ 注册资金 ***万人民币 ************* 执照或政府批文 备注 说明：1、此表由申请办医的企事业单位或社团填写，个体办医不填； 2、“单位性质”填：国营、集体、私营、外资、中外合资、其他中的一项； 3、“执照或政府批文”填企业法人营业执照注册号或政府批文号。（验证

后交复印件）

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