2020年临床执业医师心血管系统教材
变动部分
页码（2020） 2019年指南 563 心力衰竭是一个综合征，很难精确定义。目前较公认的定义是:心力衰竭是指由于心脏结构或功能异常,而 不能维持足够的心排出量满足组织代谢需求的一种病理生理状态。它是心血管疾病的终末状态,其发病率和患 病率均随年龄的增加而增加。随人口的老龄化,心力衰竭已成为一个重要的健康和社会经济问题。 2.诱因 (1 )治疗不当:主要为洋地黄用量不当(过量或不足) ,以及合并使用了抑制心肌收缩力(维拉帕米、P受体拮 抗剂)或导致水钠潴留（大剂量非甾体抗炎药)的药物,或过多、过快输液。 (2)感染：呼吸道感染和感染性心内膜炎是较重要的诱因。 (3 )心律失常:特别是心室率快的心房颤动和其他快速心律失常。 ⑷肺动脉栓塞。 (5)体力或精神负担过大。 (6)合并代谢需求增加的疾病:如甲状腺功能亢进症、动静脉瘘等。 (7)其他。 感染、心律失常和治疗不当是心力衰竭最主要的诱因。 3.收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭。 2020年指南 心力衰竭是一个综合征,很难精确定义。目前较公认的定义是:心力衰竭是指由于心脏结构或功能异常导致 心室充盈和/或射血功能受损,而不能维持足够的心排出量满足组织代谢需求的一种病.理生理状态。它是心血管 疾病的终末状态，其发病率和患病率均随年龄的增加而增加。随人口的老龄化，心力衰竭巳成为一个重要的健康 和社会经济问题 2.诱因 ( 1 )感染:呼吸道感染是最常见、最重要的诱因，感染性心内膜炎也不少见。 ( 2 )心律失常:特别是心室率快的心房颤动和其他快速心律失常。 ( 3 )治疗不当:主要为洋地黄用量不当(过量或不足），以及合并使用了抑制心肌收缩力（维拉帕米、P受体拮抗 剂)或导致水钠潴留(大剂量非甾体抗炎药)的药物，或过多、过快输液，以及不恰当地停用利尿药或降压药等。. ( 4 )体力或精神负担过大。 . ( 5 )合并代谢需求增加的疾病:如甲状腺功能亢进症、动静脉瘘等。 ( 6 )其他:如水、钠摄人过多,风湿性心瓣膜病出现风湿活动等。 感染、心律失常和治疗不当是心力衰竭最主要的诱因。 3 .射血分数正常的心力衰竭、射血分数中间状态的心力衰竭和射血分数降低的心力衰竭。前两者又可合称 为射血分数保留的心力衰竭。 2 .纽约心脏病协会（_NYHA)分级适用于慢性单纯左心衰竭、射血分数降低的心力衰竭患者的心功能分 563 563 564 2 .组约心脏病协会（NYHA) 分级适用于慢性单纯左心衰竭、收缩性心力衰竭患者的心功能分级，见
表 11-2。 级，见表11-2。 565 。BNP测定 ) 有助于心力衰竭诊断和预后判断，对未经治疗的患者，如NT-pr0BNP<12'5Pg/ml或BNP<35Pg/ml,则可排除慢性心 '： 力衰竭的诊断。BNP随年龄增加而升高,肥胖患者可能降低。此外，核素显像、心脏CT、心脏磁共振、运动试验、 ' 心导管和心内膜心肌活检也能提供诊断信息。 不良反应:电解质紊乱’如低钾、低镁可诱发心律失常;低血压;氮质血症等。. 应用要点:①通常从小剂量开始逐渐加量’体重每天减轻0.5~lkg为宜?’②根据病情轻重选择利尿剂,轻中度 心力衰竭可选噻嗪类利尿剂;重度心力衰竭选用袢利尿剂;③根据治疗反应调整剂量;④间断使用:液体潴留纠正. 后可短期停用利尿剂，以避免利尿剂抵抗和电解质紊乱;⑤肾功能不全时应选择袢利尿剂’禁用保钾利尿剂;⑥注 意水、电解质紊乱，特别是低钾、低镁和低钠血症。 (2) 改善预后的药物 B N P 测 定有助于心力衰竭诊断和预后判断，对未经治疗的患者，若B N P 或N T - p r o B N P水平正常，则可排除慢性心力衰竭 的诊断。B N P 随年龄增加而升高,肥胖患者可能降低。此外,核素显像、心脏C T、心脏磁共振、运动试验、心导管 和心内膜心肌活检也能提供诊断信息。 566 不良反应:电解质紊乱，如低钾、低镁可诱发心律失常;低血压;氮质血症等。 应用要点:①通常从小剂量开始逐渐加量,体重每天减轻0. 5~ lkg为宜;②根据病情轻重选择利尿剂,轻中度 心力衰竭可选噻嗪类利尿剂;重度心力衰竭选用袢利尿剂;③根据治疗反应调整剂量;④间断使用:液体潴留纠正 后可短期停用利尿剂，以避免利尿剂抵抗和电解质紊乱;⑤肾功能不全时应选择袢利尿剂;⑥注意水、电解质紊 乱’特别是低钾、低镁和低钠血症。 567 此标题下内容变动：(2) 改善预后的药物 添加：( 4 )心力衰竭药物治疗进展?.近年在心力衰竭治疗方面出现了一些新的药物,包括：①选择性血管加压素V2 受体拮抗剂托伐普坦，通过拮抗精氨酸血管加压素（即抗利尿激素)的作用,提高自由水清除’增加尿量,同时降低 尿渗透压,使血钠升高，用于明显高容量性或正常容量低钠血症的心力衰竭患者，15mg q. d . , 最大剂量 60mg q. d .。②血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI)沙库巴曲，其体内活性567
代谢产物能抑制脑啡肽酶，提高利 钠肽水平,用于射血分数降低的慢性心力衰竭成人患者。复方制剂沙库巴曲缬沙坦50~ lOOmg b. i. d ., 目标剂量 200mg b. i. d .。该药含有ARB类成分，故禁忌与ACEI类药物合用，必须在停用ACEI至少36小时后才能开始使用本 品。③窦房结I ;电流抑制剂伊伐布雷定,抑制If电流,减慢窦性心律,对心脏内传导、心肌收缩力及心肌复极无影响, 用于已使用标准P受体拮抗剂治疗后心率仍>75次/min、收缩功能降低的慢性心力衰竭患者,或有p 受体拮抗剂禁 忌或不能耐受的上述患者,2. 5?5mg b. i. d .，可增加至7. 5mg b. i. d . ,用药期间心率应不低于50次/min。 568 1 .急性冠脉综合征(ACS)。 2. 急性心肌梗死的机械并发症乳头肌断裂所致的急性二尖瓣反流、室间隔穿孔、心脏游离壁破裂和心脏 压塞。 ? 3 .急性肺栓塞。 4 .高血压危象。 5 .心肌炎。 6 .快速性心律失常和严重心动过缓/传导阻滞。 7 .其他。 ②伴预激综合征患者出现心室率过快或血流动力学不稳定。洋地黄中毒者禁用 s 电转复。如选用电转复,则可在复律前几天开始用抗心律失常药物,如氟卡尼、普罗帕酮、胺碘酮、伊布利特和索 ' 他洛尔，从而提高电转复成功率、防止复律后房颤复发。 表11 - 8 影响预后的因素 1 .急性冠脉综合征(ACS)。 2 .急性心肌梗死的机械并发症乳头肌断裂所致的急性二尖瓣反流、室间隔穿孔、心脏游离壁破裂和心脏 压塞。 3 .高血压急症。 4 .心肌炎。 5 .快速性心律失常和严重心动过缓/传导阻滞。 6 .其他如围生期心肌病、应激性心肌病等。 ②伴预激综合征患者出现心室率过快或血流动力学不稳定。洋地黄中毒者禁用 电转复。如选用电转复，则可在充分抗凝或除外心脏血栓的情况下于复律前几天开始用抗心律失常药物,如氟卡 尼、普罗帕酮、胺碘酮、伊布利特和索他洛尔’从而提髙电转复成功率、防止复律后房颤复发。 此内容变动：表11 - 8 影响预后的因素 571 580 580 ( 四）降压治疗目的与靶血压 ( 四）降压治疗目的与目标值
580 舒张压降得过低可能抵消收缩压下降得到的益处 删除 583 采用合理的治疗方案和良好的治疗采用合理的治疗方案和良好的治疗依依从，一般可使患者在治疗后 ： 从，一般可使患者在治疗后1 ~ 2个 3-6个月内达到血压控制目标值。 月内达到血压控制目标值。 (3)伴妊娠者，不宜用ACEI及ARB，( 3 )伴妊娠者，不宜用ACEI及ARB,可可选用甲基多巴。 选用拉贝洛尔。 表11-13动脉粥样硬化的主要危险因素 临床上通常将冠心病分为稳定型心绞痛和急性冠脉综合征两类 表11-13动脉粥样硬化的主要危险因素 糖尿病和糖耐量异常 临床上通常将冠心病分为慢性心肌缺血综合征(包括稳定型心绞痛、隐匿型冠心病和缺血性心肌病）和急性 冠脉综合征两类。 ( 5 )控制血糖:据研究,所有冠心病患者中合并糖尿病的占1/3,有糖代谢紊乱（空腹血糖受损或餐后血糖受 损）的占1/3。糖尿病是冠心病的等危症。合并糖尿病的冠心病患者,其冠状动脉病变往往更弥漫、更严重。冠心 病患者的血糖控制目标是空腹血糖不超过7mmoI/L、餐后2小时血律不超过10mmOl/L、糖化血红蛋白不超过7% 。 在此基础上’血糖控制更严格的’心血管获益更多,但低血糖风险也有所增加。 584 588 591 595 (5)控制血糖：据研究，所有冠心病患者中合并糖尿病的占1/3、有糖代谢紊乱(空腹血糖受损或餐后血糖受损) 的占1/3。糖尿病是冠心病的等危症。合并糖尿病的冠心病患者，其冠状动脉病变往往更弥漫、更严重。冠心病 患者的血糖控制目标是空腹血糖不超过7mmd/L、餐后2小时血糖不超过10mmd/L、糖化血红蛋白不超过7.5%。 在此基础上’血糖控制更严格的,心血管获益更多，但低血糖风险也有所增加。 2) ADP受体拮抗剂 597 P2YI2受体拮抗剂 597 不建议PCI前常规使用。 其他GP nb/EIa受体拮抗剂还有阿昔单抗和依替巴肽。 LDL-C目标值:<1. 8mmol/L0 598 LDL-C目标值:<2.07mmol/L。 601 ⑵ ADP受体拮抗剂:建立工作诊断后立即给予氯吡格雷300mg 口服，确定拟介人治疗者负荷量为600mg,维 持量75mg/d。或给予普拉格雷,负荷量60mg，维持量每天lOmg。或给(2) P2Y12受体拮抗剂:首选替格瑞洛，负荷量180mg,维持量90mg每日2次。也可使用氯吡格雷,负荷量 300~600mg，维持量75mg每日1次。维持量至少用1年。
予替格瑞洛,负荷量180mg每日2次，维持 量90mg每日2次。维持量至少用1年^ 602 (1)溶栓治疗:急性ST段抬高心肌梗死患者溶栓治疗时间窗是发病后12小时。发病3小时以内的,溶栓治 疗的预后与介人治疗相似,发病超过3小时后，介人治疗的预后优于溶栓治疗。确定溶栓治疗的,应尽量争取从 就诊到开始使用溶栓药的时间不超过30'分钟。溶栓治疗的绝对禁忌证包括颅内出血性或性质不明的卒中史、6 个月内缺血性卒中史、中枢神经系统损伤或肿瘤或房室畸形、3周内严重创伤/大手术/头部外伤史、1个月内胃 肠道出血史、明确的出血性疾病、主动脉夹层、24小时内做过不能压迫止血部位的穿刺(如肝活检、腰穿等),相对 禁忌证包括6个月内TIA发作史、口服抗凝药、妊娠或产后未超过1周、未能控制的高血压(>180/110mmHg)、严 重肝病、感染性心内膜炎、活动期消化性溃瘍、长时间(超过10分钟)或创伤性胸外按压。溶栓治疗成功的判断标 准是:① 2小时内胸痛程度减轻一半以上;② 2小时内ST段抬高的幅度降低一半以上;③心肌损伤标志物高峰提 前出现(CKMB峰值出现在发病后16小时内、cTnl峰值出现在发病后14小时内);④出现再灌注心律失常;以上4 项中符合2项以上(排除①+④组合)提示溶栓成功，如果用药后90分钟内进行冠脉造影显示梗死相关动脉开通 ( 1 )溶栓治疗:急性ST段抬高心肌梗死患者溶栓治疗时间窗是发病后12小时，发病时间已达12~24小时， 但仍有明显缺血性胸痛、广泛ST段抬高者，也可以考虑溶栓治疗。如果预计直接PCI的开始时间将超过120分 钟,则首选溶栓治疗。确定溶栓治疗的，应尽量争取从就诊到开始使用溶栓药的时间不超过10分钟。溶栓治疗 的绝对禁忌证包括颅内出血性或性质不明的卒中史、6个月内缺血性卒中史、中枢神经系统损伤或肿瘤或畸形、 2 ~ 4周内严重创伤/大手术/头部外伤史、胃肠道出血史、明确的出血性疾病、主动脉夹层、24小时内做过不能压迫 止血部位的穿刺（如肝活检、腰穿等），相对禁忌证包括6个月内TIA发作史、口服抗凝药、妊娠或产后未超过I 周、未能控制的高血压(>180/110mmHg)、严重肝病、感染性心内膜炎、活动期消化性溃瘍、长时间（超过10分钟） 或创伤性胸外按压。溶栓治疗成功的判断标准是:0)2小时内胸痛程度减轻一半以上;②2小时内ST段抬高的幅 度降低一半以上;③心肌损伤标志物高峰提前出现(CKMB峰值出现在发病后16小时内、cTnl峰值出现在发病后 14小时内）；④出现再灌注心律失常;以上4 项中符合2项以上（排除①+④组合）提示溶栓成功，如果用药后90 分钟内进行冠脉造影显示梗死相关动脉开通则证实溶栓成功。溶栓治疗不成功且尚未超过介入治疗时间窗者， 应进行补救性PCI,鼓励溶栓开始后3~24小时内进行介入评价，必要时进行介入治疗。
相关推荐：
loading