急性冠状动脉综合征早期抗栓治疗及转运 - 图文

急性冠状动脉综合征早期抗栓治疗及转运

一、ACS的诊断

急性冠状动脉综合征（ACS）是指冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，继发完全或不完全闭塞性血栓形成所致的急性心肌缺血综合征。抗栓治疗是ACS患者实现再灌注治疗的基石。ACS包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定性心绞痛（UA）。其中，NSTEMI和UA又统称为非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）。

急性缺血性胸痛是ACS患者最常见的临床表现。胸痛患者首次医疗接触（FMC）10min内完成标准12导联或18导联心电图。结合症状及ECG进行疾病类型鉴别（STEMI或NSTE-ACS），并启动相应的治疗流程。有条件的单位应对ACS患者进行心肌损伤标志物检测，如肌钙蛋白（cTn）或肌酸激酶同工酶-MB（CK-MB），并动态观察其演变。但结合症状和心电图已能够确诊ACS，尤其是STEMI，不需等待心肌损伤标志物检查结果，应尽快启动抗栓治疗及选择再灌注治疗策略。ACS的诊断过程中需同时对其他可导致胸痛的致命性疾病，包括主动脉夹层、肺栓塞及张力性气胸等进行鉴别。尤其是主动脉夹层，不恰当抗栓治疗可能加重病情。

1

二、ACS患者的抗栓治疗

2

急性血栓形成是ACS重要的发病机制，抗栓治疗是ACS患者基础药物治疗手段。除非有禁忌证，所有ACS患者一经确诊应尽快启动抗栓治疗并贯穿治疗的全过程。ACS患者抗栓治疗包括抗血小板药物和抗凝药物两大类。 抗血小板治疗药物主要包括环氧化酶抑制剂（阿司匹林）、P2Y12受体拮抗剂（替格瑞洛、氯吡格雷）。抗凝治疗药物主要包括普通肝素、低分子量肝素，Ⅹa因子抑制剂（磺达肝癸钠）。活动性出血和出血性疾病是抗栓治疗的主要禁忌证，同时应注意不同抗栓药物的相应禁忌证及注意事项。合并出血高危因素，如既往出血病史、高龄、肝肾功能不全、需联合使用口服抗凝药等，并不等同于抗栓禁忌证，不应因此延误抗栓治疗。 1、抗血小板治疗

如无禁忌证，ACS患者一经确诊，无论后续拟采用何种治疗策略（介入或药物治疗），均应立即启动双联抗血小板治疗，即阿司匹林联合一种P2Y12受体拮抗剂，并维持治疗至少12个月。阿司匹林：首次负荷剂量300mg嚼服，继以75~100mg/d口服维持。P2Y12受体拮抗剂：首选替格瑞洛，首次负荷剂量180mg口服，继以90mg2次/d口服维持。当存在替格瑞洛禁忌证或不能获得时，使用氯吡格雷，首次负荷剂量300~600mg口服，继以75mg/d口服维持。年龄≥75岁者，P2Y12受

3

体拮抗剂建议选择氯吡格雷，不使用负荷剂量，首剂75mg口服，继予75mg/d维持。

2、抗凝治疗

应根据ACS类型及拟接受再灌注治疗策略选择相应的抗凝方案。 ①STEMI患者抗凝方案：（1）拟转运PCI患者：首选普通肝素，负荷剂量70~100U/kg静脉推注。需监测凝血功能，目标活化部分凝血活酶时间（APTT）为50~70s或正常对照值的1.5~2.0倍，活化凝血时间（ACT）为250~300s。也可以考虑使用依诺肝素，用法为0.5mg/kg静脉推注。高出血风险者可选用比伐卢定，静脉推注0.75mg/kg，继而每小时1.75mg/kg静脉滴注，维持至PCI后3~4h。（2）拟接受溶栓治疗的患者：溶栓需在肝素化抗凝的基础上进行。首选普通肝素。溶栓前使用负荷剂量50~70U/kg（最大剂量4000U）静脉注射。溶栓结束后继以

4

12U/(kg·h)-1维持至血运重建前或48h至8d。需动态监测患者凝血功能，APTT为50~70s或正常对照值的1.5~2.0倍。或使用依诺肝素，年龄<75岁者，负荷剂量30mg静脉推注，15min后予每12h皮下注射1mg/kg，前两次皮下注射单次剂量不应超过100mg；年龄≥75岁者，不进行静脉推注，每12h皮下注射

0.75mg/kg，前两次皮下注射单次剂量不应超过75mg。使用非特异性溶栓剂(如尿激酶)患者，静脉肝素化后予溶栓治疗。溶栓结束后6~12h予皮下注射普通肝素7500U或低分子量肝素，每12h 1次，共3~5d。

②NSTE-ACS患者抗凝治疗：NSTE-ACS患者无论拟采用何种治疗策略（抗凝或PCI），磺达肝癸钠的药效和安全性最好，2.5mg皮下注射，每日1次，最多8d或至血运重建前。使用磺达肝癸钠的NSTE-ACS患者，建议PCI术中常规使用普通肝素进行抗凝，可以静脉推注普通肝素85U/kg。磺达肝癸钠无法获得时，可选择低分子量肝素（主要是依诺肝素）。依诺肝素每12h皮下注射1mg/kg，最多8d或至血运重建前。使用依诺肝素的NSTE-ACS患者，PCI术中建议继续使用依诺肝素进行抗凝，不建议换用其他类型抗凝药物，依诺肝素的剂量根据术前最后一次使用的时间进行调整。 3、特殊ACS患者抗栓治疗

1.长期使用口服抗凝药（OAC）的患者：长期使用OAC为溶栓治疗的相对禁忌证，对于此类患者，应选择PCI策略。急诊PCI术前无需停用OAC，同时加用双联抗血小板治疗。术中推荐患者继续接受肝素抗凝治疗，无需考虑患者末次口服抗凝药的时间。合并慢性肾功能不全（CKD）的患者：ACS合并CKD需根据肾功能水平调整抗栓药物的选择和剂量。 4、溶栓药物

溶栓是STEMI患者重要的再灌注治疗手段之一，NSTE-ACS患者不建议溶栓治疗。

5