工业设备化学清洗单位资质评审

工业设备化学清洗单位资质评审

申请书

申请单位名称: （盖章）

企业注册地址:

申请资质级别: 原资质级别:

申请日期: 年 月 日

申请单位概况

单位名称 邮寄地址 法人代表 联 系 人 电 话 注册资金 固定资产 职工总数 现有级别 电 话 职 务 传 真 核算形式 工作场地 管理人员 申请级别 m 2邮政编码 职 称 手 机 开业日期 化验室 技术人员 清洗能力 m 2 台/年 从事工业设备清洗工作的主要技术和操作人员（持清洗证人员） 姓 名 出生年月 性别 职务 职称 文化程度 所学专业 工作年限 证书编号

工业设备化学清洗单位设备基本要求 大型清洗设备 中型清洗设备 小型清洗设备 疏通机 污物回收用常压槽车 * 耐蚀流量计 清洗循环泵 清水泵 移动式储酸槽 喷射注酸装置（或注酸泵） 防爆配操作台 电箱 名称 水箱 数量 注：大型清洗设备：包括泵（流量≥250 m3/h，扬程≥120m）、清洗循环槽（容积≥20m3）及其联接管道、阀门等。 中型清洗设备：包括泵（流量≥100 m3/h，扬程≥80m）、清洗循环槽（容积≥15m3）及其联接管道、阀门等。 小型清洗设备：包括泵（流量≥50 m3/h，扬程≥50m）、清洗循环槽（容积≥2m3）及其联接管道、阀门等。 工业设备化学清洗单位仪器基本要求 化学名清洗称 静态试验装置 数量 化学清洗动态模拟试验装置 旋转挂片腐蚀测定仪 托酸精密恒电分烘马干水化学分盘度分析温电导光干弗燥浴析容量天计 天平 水炉 率光箱 炉 器 锅 器具 平 浴 仪 度计 套 注：化学分析容量器具包括：器具、滴定管、容量瓶、移液管等。 运输工具 名称 型号/规格 制造日期 数量 完好程度 近三年的主要清洗业绩 项目名称 清洗工艺 装置名称 清洗日期 评价 □营业执照 □组织机构代码证 □人员资质培训班报名表 随带文件资料目录 □质量手册 □程序文件 □规章制度 □单位简介 □HSE体系文件 □各种资格认证证书 □各种获奖证书 □现有资质证书及清洗人员资质证书（首次申请不需要） 注：以上要求的文件，要完整的复印一份与申请书一并上交 申请人义务： 1．申请人必须认真履行申请人声明和《工业设备清洗单位资质评审办法》的规定。 2．申请人需将所要求提交的申请资料连同本申请表一起寄往中国锅炉水处理协会秘书处。 申请人需知： 1．填写申请书前请认真阅读《工业设备清洗单位资质评审办法》。 2．详细如实地填写申请书各项内容。 3．寄（送）给水协秘书处的申请书必须加盖公章。 4．有关栏目不够填写可另加附页。 5．联系地址：北京市朝阳区和平街西苑2号楼D座五层 邮政编码：100013 传真电话：010-59068839 联系电话：010-59068836 申请人声明与签署： 在此我声明，我方愿按中国锅炉水处理协会《工业设备清洗单位资质评审办法》的要求，申请工业设备清洗资质，并接受资质评定审查，按合同约定提供各种必要的工作条件，同时按合同约定支付各项有关费用。 申请人授权签名： 职务： 日期： 受理审查意见 签字（盖章） 注：受理审查意见由受理单位负责人填写。 年 月 日