邵逸夫医院出院小结

邵 逸 夫 医 院 出 院 小 结

病人姓名Pt. Name 性别Gender 男 女 出生年月Birthday

入院日期Admission Date 出院日期Discharge Date 主诊医生Attending

入院原因Reason for Admission

入院诊断 出院诊断 Impression Discharge Diagnosis

住院诊治经过（包括重要发现和结论、接受的手术和操作、药物和其它治疗）

Hospital Course (Contains Any Significant Findings, Procedure Performed, Medication and Other Treatments)

出院状况Patient’s Condition on Discharge：

出院去向Disposition：□回家 □社区医院 □照料机构（养老院） □其它 出院带药Discharge Medications：

Patient Name

Sir Run Run Shaw Hospital Medical Record No. Discharge Summary Bed No. PHY 01 03/05

出院指导Follow-up Instructions： 内容 生活自理 □ 完全能自理 □ 部分自理 □ 不能自理 活动 □ 在能耐受范围适当活动 □ 限制活动（正常活动的恢复须根据医生建议） 药物 □ 无特殊指导 □ 食物/药物间相互作用指导 □ 具体用药指导见说明书 特殊注意事项 食物/药物间相互作用指导（根据带药在相应方框上打钩） □ 降糖药： 所有降糖药的疗效会受饮食、情绪紧张、运动或其它药物的影响。用药后必须按时进食。平衡膳食及按时进食非常重要。不能与酒精类食品同服。 □ 单胺氧化酶抑制剂： 避免进食下列富含酪胺的食物（能导致血压迅速上升）： ①饮料：含酒精、咖啡因（咖啡、茶、可乐每天饮用不超 过500毫升）。②奶制品：各种乳酪制品。③水果/蔬菜： 鳄梨、香蕉、豆腐、蚕豆夹、泡菜。④肉类/鱼类：熏制/ 腌制肉制品、家禽、鱼类，香肠/腊肠。⑤其它：酱油、大 块巧克力、液态或粉剂蛋白制品。 □ 喹诺酮类： 在服药期间不能与奶制品同服，奶制品能使该类药物失效。 □ 四环素类： 在服药期间不能与奶制品同服，奶制品能使该类药物失效。 □ 华法令： 服药期间禁止饮酒，最重要的是进食平衡膳食。如平时在进食下列富含维生素K的食物，请不要有较大的改变：牛肝、甘蓝、四季豆、豌豆、生菜、卷心菜、蛋黄、菠菜等。 饮食 □ 无禁忌 □ 特殊饮食 □ 流质饮食 □ 管饲 □ 其它 其它 □ 随访(复诊安排) 时间 地点 复诊目的 科室 □ 医生/护士已经与我就出院计划进行了讨论并给予我上述指导。 □ 我已收到了一份书面出院计划和指导。

□ 医生已经告知我出院后可根据我自己的意愿，前往我所在的社区医疗机构或前来邵逸夫医院复诊。

签名 （□ 患者本人 □ 患者家属 □ 父母 □ 监护人 □ 委托代理人）

记录者签名Signature of Recorder: 日期/时间Date & Time： 年 月 日 时

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