云南省高新技术企业上市进展情况调查表

附件2

云南省高新技术企业上市

进展情况调查表

企业名称： （盖章） 机构代码： 办公地址： 法定代表人： 总经理： 联系人： 联系电话： 电子邮件： —1—

一、基本情况

（一）类别

1、外商独资企业 □ 2、外商控股合资企业□ 3、非外商控股合资企业□ 4、内资企业 （1、国有独资或控股 □ 2、集体 □ 3、民营 □ 4、其他 □） 是否高新技术企业 是□ 否□

（二）组织形式

1、股份公司 □ 2、有限公司 □

（三）公司设立沿革

1、设立时间 2、设立方式：发起设立□ 募集设立□

3、批准设立机关 4、股份制改制时间

（四）投资总额 万元人民币 或 万美元 （五）注册资本 万元人民币 或 万美元 实缴资本 万元人民币 或 万美元 （六）当前所处的发展阶段

1、初创期 □ 2、成长期 □ 3、扩张期 □ 4、成熟期 □ 5、Pre-IPO □

（七）公司目前主要筹资方式

1、股东投入□ 2、银行借款□ 3、向其它企业拆解□ 4、向个人拆借□

5、商业赊销□ 6、内部积累□ 7、向其它单位和个人集资等□

（八）设立股份公司方式

1、整体改制□ 2、部分改制□ 3、有限责任公司整体变更□

4、定向募集□ 5、未确定□

（九）上市情况

1、无意愿上市□ 2、已进行股改□ 3、上市辅导期□

4、国内上市（深交所主板□ 中小板□ 创业板□ 上交所主板 □） 5、美国上市 □ 6、香港上市□ 7、其他国家和地区上市 □ 是否成立专门上市工作机构 是□ 否□

（十）若无意愿上市，具体原因是：

1、无资金需求 □ 2、股权与治理结构障碍 □ 3、不愿披露企业的发展战略 □

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4、避免股权稀释 □ 5、其它 □ （请填写）

（十一）政策待遇

1、是否享受政府相关优惠政策：是 □ 否□

2、若已享受优惠政策，具体类型是：税收 □ 贴息□ 财政补贴 □ 其他 □ 3、是否经认定为高新技术企业：是□（认定级别：国家 □ 省 □ 市 □）， 否 □ 4、是否获得科技奖励：是□（认定级别：国家 □ 省 □ 市 □）， 否 □

二、融资计划

（一）若计划上市

计划上市时间： 1、一年内□ 2、二年内□ 3、三年内□ 4、四年内□ 5、五年内□ 计划上市地点： 1、深圳主板□ 2、上海主板□ 3、中小板□ 4、创业板□

5、境外资本市场□ （具体请填写）

已与中介机构签订协议及付款进程：

协议名称 中介机构名称 签订时间 已付款金额 上市进度：1、正准备股改□ 2、正在股改□ 3、已股改但尚无辅导计划□

4 、已进入辅导期□ 5、辅导期满□ 6、正准备上报发行审批材料□

股本股东情况： 股东名称

股东性质 持股数量 持股比例 （二）引进风险投资

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