普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（一）
入院护理评估单(一)
姓名 陶紫嫣 性别女 年龄 4岁 床位号 2019 病历号 60028836 民族 汉 国藉 中国 地址 德清县武康镇开发区林溪街778号 入科时间2015.9.25 入院诊断 急性支气管肺炎 医疗费用支付方式：?医保□自费联系人： 姓名 与患者关系 联系电话 患者类型：□普通 □产科?儿科 入院方式：?步行□扶行□轮椅□平车□抱入□其他 卫生处置：□沐浴□更衣□剃须?剪指甲□不处理 资料来源：□病人? 家属□ 其他 入院介绍：?住院须知?对症宣教?饮食?环境设施?责任护士?责任医生?护士长□其他
生命体征：T□口?□耳□腋 36.3 ℃ P 106 次/分HR 106 次/分R 30 次/分 BP 114/74 mmHg SPO2 95 % 体重 16 Kg 身高 未测 cm 简要病情： 患儿，女，3岁11个月，因“咳嗽两周”拟“急性支气管肺炎、左侧支气管扩张”收住入院。患儿精神好，面色正常，咳嗽不多，有痰不易咳出，服软，胃纳一般，无恶心呕吐，尿量中，肢端温。 心理社会精神评估：平静/合作?是□否 婚姻 否 文化水平 幼儿园 宗教信仰 无 对疾病认识：□完全认识 ?部分认识 □不认识 是否接受医护计划健康指导：□否 ?是 □部分接受 情绪（病人自诉、外在表现）： 平稳
住院顾虑：?无□有（经济方面/照顾方面/家庭方面/ 其他 ）近期个人重大事件：?无 □有（结婚/离婚/丧偶/其他 沟通方式：?口语言 口文字 口手势 表达与理解能力：?良好 口差 与人交流：?良好 口差吸烟：口不吸 口吸（每日 支，已吸 年） 口已戒（ 年） 饮酒：不饮? 偶饮口 大量口 （每日 两 酒） 口已戒（ 年）药物依赖/药隐：?无 口有 吸毒：?无 口有 过敏史：无? 有口（过敏药物/物品名称 过敏反应表现 ）曾患疾病 曾做过手术 家属态度：?关心 □ 不关心 □过于关心 □ 无人照顾 压疮：Braden评分24 BradenQ 评分28 ADL评分90 坠床/跌倒评分11 坠床/跌倒告知书? 疼痛：评分 0 （部位 性质 持续时间 间隔时间 其他： 神经系统：意识：?清醒 口模糊 口嗜睡 口谵妄 口昏迷 瞳孔变化：?无□有□失定向力□肌力分级 呼吸系统： 咽充血：?无□有 咽痛：?无□有 咳嗽：□无?有 咳痰：□无?有□哮鸣音□啰音 心血管系统： □心悸 □胸痛 □气急 ?胸闷□心律不齐□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差
泌尿系统评估：排尿：?正常 尿频：□无□有 尿急：?无□有 尿痛：?无□有 □失禁 其他 排尿方式：□留置导尿 □膀胱造瘘 □尿袋外接 尿色 淡黄 性质 清 夜尿增多：?无 □有
消化系统：食欲: ?正常□不振□增加 恶心：?无□有 呕吐：?无□有 腹胀：?无□有 腹痛：?无□有 腹泻：?无□有( 次/日) 排便：?正常 □便秘 口腔黏膜：口腔溃疡 ?无□有 牙龈肿痛 ?无□有
感觉：视力正常? 视力低下□（左/右） 失明□（左/右） 其他 听力正常? 听力下降□（左/右） 失聪□（左/右） 其他 皮肤：?正常 □潮 红 □ 黄 疸 □ 苍 白 □ 紫 绀 □ 瘀 癜 □ 疤 痕 □ 皮 疹 □ 瘙 痒 □ 水肿（部位 程度 □ 破 损 (部位 程度 出院后居住：?与父母 □与配偶 □与子女 □与亲属 □独居 □社区医院 □养老院 □疗养院 □其他
出院后照料者：?父母 □配偶 □子女 □亲属 □独居 □保姆 □社工 □志愿者 □其他补充
责任护士 郑荪琳 上级护士 干园园 记录日期/时问 2015/9/25 16：37
普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（一）
入院护理评估单(二)
姓名 陈熙玥 性别 女 年龄 一岁三个月 床位号 2007 病历号 60028679 民族 汉 国藉 中国 地址 不详 入科时间 2015/9/24 12：15 入院诊断 急性肠炎 医疗费用支付方式：?医保□自费联系人： 姓名 与患者关系 联系电话 患者类型：□普通 □产科?儿科 入院方式：□步行□扶行□轮椅□平车?抱入□其他 卫生处置：□沐浴□更衣□剃须?剪指甲□不处理 资料来源：□病人? 家属□ 其他 入院介绍：?住院须知?对症宣教?饮食?环境设施?责任护士?责任医生□护士长□其他
生命体征：T□口?耳□腋 36.4 ℃ P 136 次/分HR 136 次/分R 40 次/分 BP 102/72 mmHg SPO2 95 % 体重 12.5 Kg 身高 未测 cm 简要病情： 患儿女，1岁3月，因“腹泻10余天，便中带血5天”拟“急性肠炎”收住入院。精神好，面色正常，头顶部脱发明显，咳嗽少，胃纳欠佳。大便豨糊，便中带血，肛周皮肤红，尿量中。 心理社会精神评估：平静/合作?是□否 婚姻 否 文化水平 无 宗教信仰 无 对疾病认识：□完全认识 □部分认识 ?不认识 是否接受医护计划健康指导：□否 ?是 □部分接受 情绪（病人自诉、外在表现）： 时而哭吵，时而安静
住院顾虑：?无□有（经济方面/照顾方面/家庭方面/ 其他 ）近期个人重大事件：?无 □有（结婚/离婚/丧偶/其他 沟通方式：?语言 口文字 口手势 表达与理解能力：?良好 口差 与人交流：?良好 口差吸烟：?不吸 口吸（每日 支，已吸 年） 口已戒（ 年） 饮酒：不饮? 偶饮口 大量口 （每日 两 酒） 口已戒（ 年）药物依赖/药隐：?无 口有 吸毒：?无 口有 过敏史：无? 有口（过敏药物/物品名称 过敏反应表现 ）曾患疾病 曾做过手术 家属态度：?关心 □ 不关心 □过于关心 □ 无人照顾 压疮：Braden评分24 BradenQ 评分28 ADL评分40 坠床/跌倒评分12 坠床/跌倒告知书? 疼痛：评0（部位 性质 持续时间 间隔时间 其他： 神经系统：意识：?清醒 口模糊 口嗜睡 口谵妄 口昏迷 瞳孔变化：?无□有□失定向力□肌力分级 呼吸系统： 咽充血：?无□有 咽痛：?无□有 咳嗽：□无□有 咳痰：?无□有□哮鸣音□啰音 心血管系统： □心悸 □胸痛 □气急 □胸闷□心律不齐□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差
泌尿系统评估：排尿：?正常 尿频：?无□有 尿急：?无□有 尿痛：?无□有 □失禁 其他 排尿方式：□留置导尿 □膀胱造瘘 □尿袋外接 尿色 淡黄 性质 清 夜尿增多：?无 □有
消化系统：食欲: ?正常□不振□增加 恶心：?无□有 呕吐：?无□有 腹胀：?无□有 腹痛：?无□有 腹泻：?无□有( 次/日) 排便：?正常 □便秘 口腔黏膜：口腔溃疡 ?无□有 牙龈肿痛 ?无□有
感觉：视力正常? 视力低下□（左/右） 失明□（左/右） 其他 听力正常? 听力下降□（左/右） 失聪□（左/右） 其他 皮肤：?正常 □潮 红 □ 黄 疸 □ 苍 白 □ 紫 绀 □ 瘀 癜 □ 疤 痕 □ 皮 疹 □ 瘙 痒 □ 水肿（部位 程度 □ 破 损 (部位 程度 出院后居住：?与父母 □与配偶 □与子女 □与亲属 □独居 □社区医院 □养老院 □疗养院 □其他
出院后照料者：?父母 □配偶 □子女 □亲属 □独居 □保姆 □社工 □志愿者 □其他补充
责任护士 张雯 上级护士 干园园 记录日期/时问 2015/9/24 12：15
普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（二）
护理计划单（一）
时间 护理问题/相关因素 目标 措 施 评价 签名 9.25-9.29 气体交换功能受损/逐渐减缓呼吸保持室内空气新鲜，适宜温湿度；使患儿安静；患与炎症呼吸膜增厚有困难，使患儿儿半卧位；按照患儿需要给氧；食用易消化富含营关 呼吸顺畅 养食物，耐心喂养，防止呛咳；遵医嘱使用抗生素；保持呼吸道通畅；加强口腔护理，多饮水，监测体温变化，维持正常体温；密切观察呼吸、心率、面色等情况，发现变化积极处理。 9.25-9.29 清理呼吸道无效/与排出痰液，使遵医嘱予化痰药物雾化吸入、静脉输注化痰药物,雾炎症使分泌物增多、患儿呼吸顺畅 化后吸痰；并予q2h翻身拍背，鼓励有效咳痰；多粘稠及咳嗽无力有关 喝开水，保持液体量的进入，利于痰液排出；及时清理患儿口鼻腔内分泌物。 9.25-9.29 合作性问题/患儿年使患儿积极参动作轻柔，提高患儿操作后的舒适度；以患儿可以纪尚小，依从性较差与治疗、护理理解的言语告知其为何雾化吸痰、打针、拍背等；有关 措施 操作时适当转移患儿注意力，如让其听喜爱的歌曲、看喜欢的动画片等。 9.25-9.29 舒适度降低/患儿咳增加患儿舒适保持室内空气新鲜，适宜温湿度；使患儿安静；患嗽引起机体不舒适有度 儿半卧位；动作轻柔，提高患儿操作后的舒适度；关 在不违反医疗原则上满足患儿需求，如下床活动、玩游戏、看动画片等。 经治疗及护理，患儿咳嗽李展展 减少 经治疗及护理，咳痰好转 李展展 患儿依从性提高 李展展 患儿身体舒适度增加 李展展
普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（二）
护理计划单（二）
时间 护理问题/相关因素 目标 措 施 评价 签名 9.24-9.28 营养失调/低于机使机体达到营养平衡 体需要量 9.24-9.28 9.24-9.28 卧床休息，与患儿交谈、讲故事；易以消化软食/清淡饮食为主，避免暴饮暴食，禁生冷、酸辣、油炸、浓茶、咖啡等刺激性食物；注重个人卫生，勤刷牙、勤洗手、用过的餐具定期消毒等；遵医嘱予用补液盐、补钾液等。 舒适度降低/与红臀部皮肤及肠炎恢复正予红霉素软膏、呋锌油外涂皮肤；告知家属尽量保臀导致皮肤瘙痒常 持臀部皮肤清洁干燥，少用尿不湿、使臀部暴露在疼痛及肌无力有空气当中、便后温水洗臀等措施；遵医嘱使用抗生关 素、布拉氏酵母菌散、口服补液盐等；给患儿讲故事、陪患儿看喜欢的动画片等使患儿转移注意力。 合作性问题/患儿使患儿积极参与治疗、动作轻柔，提高患儿操作后的舒适度；以患儿可以年纪尚小，依从性护理措施 理解的言语告知其为何打针、吃药等；操作时适当较差有关 转移患儿注意力，如让其听喜爱的歌曲、看喜欢的动画片等；告知患儿完成任务后可给予适当的奖励 营养失调得以治疗 李展展 红臀转好，肠炎得以李展展 医治 患儿参与积极性提李展展 高
普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（三）
每日系统评估单(一)
患者姓名 陶紫嫣 性别 女 床号 2019 病历号 60028836 评估时间 2015/9/25-2015/9/26 评估护士 郑荪琳 （1）
时间 9.25 9.26 9.27 Braden评分 24 24 未评 BradenQ 坠床/跌倒 ADL 小儿坠床/跌倒 疼痛 评分 评分 评分 危险因素评分 评分 28 28 11 11 90 90 11 11 0 0 心理社会评估 心理状态良好 心理状态良好 系统评分:符合者请在□打“√”另有异常请在相应表格中补充 （2） 时间 神经系统 心血管系统 ?正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差 ?正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差 ?正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差 ?正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差 ?正常□心悸□胸闷□心律不齐 胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差 呼吸系统 □正常□咽充血□咽痛?咳嗽?咳痰□哮鸣音□啰音□给氧 □正常□咽充血□咽痛?咳嗽?咳痰□哮鸣音□啰音□给氧 □正常□咽充血□咽痛?咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧 □正常□咽充血□咽痛?咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧 □正常□咽充血□咽痛?咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧 消化系统 ?正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻 ?正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻 ?正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻 ?正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻 ?正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻 泌尿生殖口腔黏膜 系统 ?正常□尿频□尿急□尿痛 ?正常□尿频□尿急□尿痛 ?正常□尿频□尿急□尿痛 ?正常□尿频□尿急□尿痛 ?正常□尿频□尿急□尿痛 ?正常□口腔溃疡□牙龈肿痛 ?正常□口腔溃疡□牙龈肿痛 ?正常□口腔溃疡□牙龈肿痛 ?正常□口腔溃疡□牙龈肿痛 ?正常□口腔溃疡□牙龈肿痛 异常补充 有痰不易咳出 评估者 郑荪琳 9.25 意识?清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷 瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级 9.26 意识?清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷 瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级 有痰不易咳出 徐自方 9.27 意识?清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷 瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级 无 徐自方 9.28 意识?清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷 瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级 气管镜检：支气管炎性病变 无 徐自方 9.29 意识?清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷 瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级 扬硕
普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（三）
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