症状及脑神经受累的表现，常伴有眼底渗出和视网膜渗出性改变。有时出现精神症状：抑郁、 淡漠、易激动。晚期可出现偏瘫、共济失调、抽搐、昏迷等。临床表现颇似结核性脑膜炎，但 有间歇性自然缓解。如隐球菌肉芽肿局限于脑某一部位，临床表现与脑脓肿或脑肿瘤相似。
2．肺隐球菌病（pulmonary cryptococcosis） 常与中枢神经系统感染并存，亦可单独发生。 起病缓慢，常无明显症状而被忽略。如出现症状，则与肺结核不易区分，如低热、乏力、轻咳、 盗汗、体重减轻等，多趋自愈。少数患儿呈急性肺炎的表现，如病灶延及胸膜，可有胸痛和胸 膜渗出。X线片可显示单侧或双侧块状病变，亦可为广泛性浸润、支气管周围浸润或栗粒状病 变，但不侵犯肺门或纵隔淋巴结。肺部感染一般预后良好。
3．皮肤黏膜隐球菌病（mucocutaneous cryptococcosis） 皮肤黏膜隐球菌病很少单独发生， 常为全身性隐球菌病的局部表现，可能由脑膜、肺部或其它病灶播散所致。皮肤隐球菌病主要 表现为痤疮样皮疹、丘疹、硬结、肉芽肿等，中央可见坏死，形成溃疡、瘘管等。黏膜损害见 于口腔、鼻咽部，表现为结节、溃疡和肉芽肿样，表面覆盖粘性渗出性薄膜。
【诊断】
1．病原体检查 ①墨汁染色法：是迅速、简便、可靠的方法，根据受损部位不同取所需检 查的新鲜标本，如脑脊液、痰液、病灶组织或渗液等，置于玻片上，加墨汁1滴，覆以盖玻片 在显微镜暗视野下找隐球菌，可见圆形菌体，外周有一圈透明的肥厚荚膜，内有反光孢子但无 菌丝。反复多次查找阳性率高。脑脊液应离心后取沉淀涂片。②真菌培养：取标本少许置于沙 氏培养基中，在室温或37℃；培养3～4天可见菌落长出。
2．血清学检查 由于病人血清中可测到的抗体不多，因此检测抗体阳性率不高，特异性不 强，仅作辅导诊断。通常检测新型隐球菌荚膜多醣体抗原，以乳胶凝集试验（latex agglutination test）灵敏而特异，且有估计预后和疗效的作用。
三、曲霉菌病
曲霉菌病（aspergil1osis）是由致病曲霉菌（aspegillus）所引起的疾病。致病菌主要经呼吸 道吸入侵犯肺部，也可侵犯皮肤、黏膜。严重者可发生败血症，使其他组织和系统受累。近年 来证明一些曲霉菌可致癌。
【病因和发病机理】 曲霉菌属丝状真菌，是一种常见的条件致病性真菌。引起人类疾病常见的有烟曲霉菌
（aspergillus fumigatus）和黄曲霉菌（aspergillus flavus）。曲霉菌广布自然界，存在土壤、空气、 植物、野生或家禽动物及飞鸟的皮毛，也常见于农田、马棚、牛栏、谷仓等处。可寄生于正常 人的皮肤和上呼吸道，为条件致病菌。过敏体质者吸人曲霉菌孢子可触发IgE介导的变态反应 而引起支气管痉挛。
【病理】 曲霉菌最常侵犯支气管和肺，亦可侵犯鼻窦、外耳道、眼和皮肤，或经血行播散至全身各
器官。病变早期为弥漫性浸润渗出性改变；晚期为坏死、化脓和肉芽肿形成。病灶内可找到大 量 死。菌丝。菌丝穿透血管可引起血管炎、血管周围炎、血栓形成等，血栓形成又使组织缺血、坏
【临床表现】
1．肺曲霉菌病（pulmonary aspergillosis） 最常见，多发生在慢性肺部疾病基础上。临床 表现分两型：①曲霉菌性支气管-肺炎（aspergil1us bronchopnelmlonia），大量曲霉孢子被吸入 后引起急性支气管炎，若菌丝侵袭肺组织，则引起广泛的浸润性肺炎或局限性肉芽肿，也可引
起坏死、化脓，形成多发性小脓肿。急性起病者高热或不规则发热、咳嗽、气促、咯绿色脓痰； 慢性者见反复咳嗽、咯血等类似肺结核症状。肺部体征不明显或闻及粗湿啰音。X线检查见肺 纹理增多，肺部可见弥漫性斑片状模糊阴影。②球型肺曲霉菌病（aspergilloma，fumgusball）： 常在支气管扩张、肺结核等慢性肺疾患基础上发生，菌丝体在肺内空腔中繁殖、聚集并与纤维 蛋白和黏膜细胞形成球形肿物，不侵犯其他肺组织。多数患者无症状或表现原发病症状，或出 现发热、咳嗽、气急、咯黏液脓痰，其中含绿色颗粒。由于菌球周围有丰富的血管网，可反复 咯血。肺部X线检查可见圆形曲霉球悬在空洞内，形成一个新月体透亮区，有重要诊断价值。
2．变态反应性曲霉菌病（allegic asperigillosis） 过敏体质者吸入大量含有曲霉孢子的尘埃， 引起过敏性鼻炎、支气管哮喘、支气管炎或变应性肺曲霉菌病。吸入后数小时出现喘息、咳嗽 和咳痰，可伴发热。大多数患者3～4天缓解，如再吸入又复发上述症状。痰中可检出大量嗜酸 性粒细胞和菌丝，培养见烟熏色曲霉菌生长。血嗜酸性粒细胞增多（>1.0×109/L），血清 IgE>1000ng/ml。
3．全身性曲霉菌病（disseminated aspergillosis） 多见于原发性或继发性免疫缺陷者。曲 霉菌多由肺部病灶进入血循环，播散至全身多个脏器。白血病、恶性淋巴瘤、肿瘤、慢性肺部 疾患、长期使用抗生素和皮质激素等是发生本病的诱因。其临床表现随所侵犯的脏器而异，临 床上以发热、全身中毒症状和栓塞最常见。累及心内膜、心肌或心包，引起化脓、坏死和肉芽 肿。中枢神经系统受累引起脑膜炎和脑脓肿。消化系统以肝受累多见。
【诊断】
1．病原体检查 取自患处的标本作直接涂片或培养，涂片可见菌丝或曲霉菌孢子，培养见 曲霉菌生长。曲霉菌是实验室常见的污染菌，必须反复涂片或培养，多次阳性且为同一菌种才 有诊断价值。
2．病理组织检查 取受损组织或淋巴结活检，可根据真菌形态确诊。尤其对播散性曲霉菌 病，可及时作出诊断。
四、组织胞浆菌病
组织胞浆菌病（histoplasmosis）是由荚膜组织胞浆菌（histoplasma capsulatum）引起的一 种传染性很强的真菌病，以侵犯单核-吞噬系统或肺部为主，可累及全身各脏器。本病半数患者 为儿童，以6个月～2岁发病率最高，且多为播散型。
【病因和发病机制】 荚膜组织胞浆菌是一种双相真菌，在自然界它以菌丝形态存在，在人体组织由以酵母菌形
态出现，以出芽方式繁殖。本菌存在于被蝙蝠、鸡粪等污染的土壤中，在污染严重的地区可见 组织胞浆菌病的区域性爆发和流行。人类感染主要途径是经呼吸道吸入小分生孢子，分生孢子 芽增殖成酵母菌，引起肺部感染，经血源播散到单核-巨噬细胞系统。细胞介导的免疫使病变局 限，形成肉芽肿，不治自愈，临床上无症状。免疫功能低下者的肺部病灶可经淋巴和血液将组 织浆菌病播散到全身各脏器，引起广泛病变。目前认为，Ⅱ型和Ⅳ型变态反应参与了肺组织胞 浆菌病的发病。
【病理】
典型的病理变化是由于单核-巨噬细胞系统的组织细胞和吞噬细胞吞噬组织胞浆菌以后，在 肺、肝、脾、肾上腺和其他组织器官形成上皮样或组织细胞样肉芽肿、结核样结节、干酪样坏 死及钙化，部分形成空洞，很少化脓。播散型除软骨和骨皮质外，身体任何部位均可被侵犯。 由于组织细胞明显浸润和增生，常破坏受累器官的正常结构，50％患者发生肾上腺皮质坏死。
【临床表现】 一般分为3型：
1．急性肺组织胞浆菌病（acute pulmonary histoplasmosis） 起病急，发热、寒战、咳嗽、 胸痛、呼吸困难，肺部可闻湿啰音，肝脾大，胸部X线检查可见弥漫性与多个浸润区，愈后再 检查可见多个大小分布一致的钙化点，为本病特征。
2．慢性肺组织胞浆菌病（chronic pulmonary histoplasmosis） 可由肺部原发病灶蔓延而致， 亦可为二重感染。病程长，肺部呈进行性、退化性病变。任何年龄均可发病，2岁以下婴幼儿 最多见，病死率高。临床表现很似肺结核，发热、咳嗽、盗汗、乏力、体重下降。胸部X线检 查见肺实变，以单或双侧上肺多见，部分患者肺尖形成空洞。病情进行性加重，最终导致肺纤 维化和肺功能减退。
3．播散性组织胞浆菌病（disseminated histoplasmosis） 多数患者免疫功能低下，1/3发生 于婴幼儿。起病急缓不一，全身症状明显，发热、寒战、咳嗽、呼吸困难、头痛、胸痛、腹痛、 腹泻、便血、肝脾及淋巴结肿大、低色素性贫血、白细胞减少、血小板减少等。
【诊断】
1．病原体检查 痰、尿、血、骨髓和分泌物涂片或培养分离出组织胞浆菌，或病理切片发 现酵母型真菌即可确诊。播散型患者周围血涂片瑞氏染色在中性粒细胞和单核细胞内、外见典 型芽状的酵母型组织胞浆菌。
2．组织胞浆菌素皮肤试验 皮试后48～72小时看结果，以红肿硬结≥5 mm为阳性。阳性提 示过去或现在有感染。
3．组织胞浆菌抗体检测 ①补体结合试验：检测抗体敏感性高、特异性强，抗体滴度≥1： 8或近期升高4倍以上为阳性；②酶联免疫吸附试验：简便易行，滴度≥1：16为阳性。免疫功 能低下者可呈假阴性。
4．组织胞浆菌抗原检测 从血清、尿液、脑脊液中可检出抗原，阳性示活动性感染。对免 疫缺陷的患者更具诊断意义。
【鉴别诊断】 儿童患者的临床表现颇似血液病或肺结核等，须加鉴别。
五、深部真菌病的治疗
（一）一般治疗
1．积极治疗原发病，去除病因。
2．严格掌握抗生素、糖皮质激素和免疫抑制剂的用药指征，尽可能少用或不用这些药物。 3．加强护理和支持疗法，补充维生素和微量元素。
（二）抗真菌治疗
1．制霉菌素（nystatin）
（1）局部用药：可制成油剂、霜剂、粉剂、溶液等，浓度为含制霉菌素10万U/g或/ml基质， 依患者具体情况选用一种剂型局部涂擦，每日2～4次。
（2）口服：肠道念珠菌病可给予制霉菌素口服，新生儿每日20～40万U，2岁以下每日40～ 80万U，2岁以上每日100～200万U，分3～4次饭前服用，疗程7～10日。口服不易吸收，全部 由粪便排出。不良反应有恶心、呕吐、轻泻。
（3）雾化吸入：适用于呼吸系统念珠菌病，制霉菌素5万U溶于2 ml 0.9％氯化钠溶液中雾 化吸同样。
2．二性霉素B（amphotericin B） 为多烯类抗生素，与真菌胞膜上的固醇类结合，改变膜 的通透性，使菌体破坏，起杀菌作用。是目前治疗隐球菌病、组织胞浆菌病和全身念珠菌病的 首选药物，对曲霉菌病效果较差。
（1）静脉滴注：开始宜用小量，每日0.1 mg/kg，如无不良反应，渐增至每日1～1.5 mg/kg， 疗程1～3个月。静注时用5％葡萄糖液稀释，浓度不超过0.05～0.1 mg/ml，缓慢静脉滴注，每剂 不少于6小时滴完。浓度过高易引起静脉炎，滴速过快可发生抽搐、心律失常、血压骤降，甚 至心跳停搏。
（2）椎管内注射或脑室内注射：限于治疗隐球菌性脑膜炎的病情严重或静脉滴注失败的 病例。儿童鞘内注射，首次0.01 mg，用蒸馏水（不用0.9％氯化钠溶液）稀释，浓度不超过0.25 mg/ml（偏稀为宜）或将药物与腰穿时引流出的脑脊液3～5 ml混合后一并缓慢注入。以后每日 一次，剂量渐增，约1周内增至每次0.1 mg，以后每隔1～3日增加0.1 mg，直至每次0.5 mg为止， 不超过0.7 mg。疗程一般约30次，如有副作用可减量或暂停用药。脑脊液内药物过多可引起蛛 网膜炎而致脑脊液细胞增多、暂时性神经根炎、感觉消失、尿潴留，甚至瘫痪、抽搐。如及早 停药，大多能缓解。
（3）两性霉素的副作用：恶心、呕吐、腹痛、发热、寒战、头痛、头晕、贫血、血小板 减少、血栓性静脉炎等，对肝、肾、造血系统有一定毒性。为减轻副作用，可于治疗前半小时 及治疗后3小时给阿司匹林，严重者可用静脉滴注氢化可地松或地塞米松。用药期间，应每隔3～ 7天检查血、尿常规及肝、肾功能，血清肌酐>2.5 mg/dl时用药应减量。尿素氮>40 mg/d应停药， 停药2～5周恢复正常，再从小剂量开始给药。注射部位易发生血栓性静脉炎，最初输液部位宜 先从四肢远端小静脉开始。
3．5-氟胞嘧啶（5-fluorocytosine） 是一种口服系统性抗真菌化学药物，对隐球菌和白色 念珠菌有良好抑制作用。可与两性霉素B合用，治疗全身性隐球菌病，剂量为每日50～150 mg/kg，分4次口服，疗程4～6周。婴儿剂量酌减。口服吸收良好，血清浓度高，脑脊液浓度可 达血清的64%～88％。容易产生耐药性，副作用有恶心、呕吐、皮疹、中性粒细胞和血小板减 少，肝肾损伤。与两性霉素B合用时可减少耐药性、药量可稍减，毒性反应可减轻，可缩短疗 程。
4．克霉唑（clotrimazole） 为广谱抗真菌药，1％～5％软膏皮肤外用。口服易吸收，剂量 每日20～60 mg/kg，分3次口服。全身性深部真菌感染可与两性霉菌B联合使用。副作用有胃肠 症状、兴奋失眠、荨麻疹、白细胞减少、ALT升高等。
5．酮康唑（Ketoconazole） 合成的口服咪唑类抗真菌药，系咪唑类衍生物。通过抑制麦 角甾醇的合成，改变真菌细胞的通透性，导致真菌死亡。抗菌谱广，口服体内吸收良好，毒性 反应低，对念珠菌病、曲霉菌病、组织胞浆菌病等疗效均显著。开始剂量：体重30 kg以下者每 日口服100 mg；30kg以上每日口服200～400 mg；1～4岁者每日口服50 mg；5～12岁者每日口 服100mg。如小儿每日达400 mg高剂量时，可有恶心、呕吐、一过性的低胆固醇血症和肝功能 异常。
6．氟康唑（Flueonazoi） 双三唑类抗真菌药，作用机制和抗菌谱与酮康唑相似，体内抗 真菌活性比酮康唑强，生物利用度高，口服吸收好，对念珠菌、新型隐球菌等有抑制作用，可 在脑 脊液中达到有效治疗浓度。>3岁每日3～6 mg/kg，一次顿服或静滴。不良反应有胃肠反应、 皮疹，偶致肝功能异常。
（申昆玲）
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