骨科病历 

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住院号：***

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2006-10-15 5ｐｍ 首次病程记录

患者，***，女，51岁。主因：“左三踝骨折术后2年余，要求取内置

物”急诊以：“左三踝骨折术后”收入我科。

患者于2005年2月不慎摔倒扭伤左脚，来我院诊断为：“左三踝骨折”

并行左三踝骨折切开复位内固定术。术后恢复良好，复查Ｘ线提示左踝关节骨性愈合良好，今患者要求取出内置物。门诊以“左三踝骨折术后”收入我科，患者自入院以来，无寒战及高热，无恶心及呕吐，一般情况可，大小便正常。

既往史：既往体健，否认肝炎、结核等传染病史；否认高血压，冠心病等心脑血管疾病，无其它重大外伤史，无药物过敏史。

查体：T：36.2°C P：78次/分 R：20次/分 BP：130/80mmHg 患者被抬入病房，神志清晰，查体合作。全身皮肤、黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及。头颅大小如常，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。巩膜无黄染，眼睑无苍白。耳、口、鼻、嘴未见异常。气管位置居中，甲状腺未触及肿大，双侧胸廓对称，无畸形，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心尖部搏动正常，无弥散，未触及震颤。心界不大，心音有力，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，软，无压痛及反跳痛，无肌紧张，肝脾未触及，叩诊呈鼓音，肠鸣音约3~4次/分。脊柱呈生理弯曲，棘突沿线皮肤无红肿及压痛。除右下肢外，其余肢体及各关节均活动自如。

专科查体：患者步入病房。左踝关节内侧可见一手术切口瘢痕长约10ｃｍ，外侧可见一手术切口瘢痕长约8ｃｍ，均愈合良好。局部无红肿、压痛，左踝关节活动良好，左足背动脉搏动有力。左足末梢血运好。

实验室检查及特殊检查：X线片示：左踝关节三踝骨折螺钉内固定术后，骨折断端骨性愈合。清晰可见5枚螺钉。（自备）

诊断依据病状：1、病史：左三踝骨折术后2年余，要求取内置物。

2、体征：患者步入病房。左踝关节内侧可见一手术切口瘢痕长约

10ｃｍ，外侧可见一手术切口瘢痕长约8ｃｍ，均愈合良好。局部无红肿、压痛，左踝关节活动良好，左足背动脉搏动有力。左足末梢血运好。

3、辅助检查：X线片示：左踝关节三踝骨折螺钉内固定术后，骨折断端骨性愈合。清晰可见5枚螺钉。（自备）

鉴别诊断：骨质未见病理性改变

初步诊断：左三踝骨折术后（断端骨性愈合） 诊疗计划：1、尽快完善相关检查； 2、请示上级医师； 3、对症治疗； 4、择日手术

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装订线2006-10-16 9ａｍ ***主治医师查房

患者：***，女，51岁，主因：“左三踝骨折术后2年余，要求取

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内置物”入院，门诊以：“左三踝骨折术后（断端骨性愈合）”收入我科，***主治医师查房，查病人及阅片后认为目前诊断明确，具备手术指征，骨折已完全愈合，指示：尽快完善相关检查，择日手术。

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2006-10-17 10ａｍ 术前小结

***，女，51岁，主因“左三踝骨折术后2年余，要求取内置物”而入院。 病情摘要：患者于2005年2月不慎摔倒扭伤左脚，来我院诊断为：“左三踝骨折”并行左三踝骨折切开复位内固定术。术后恢复良好，复查Ｘ线提示左踝关节骨性愈合良好，今患者要求取出内置物。门诊以“左三踝骨折术后”收入我科，患者自入院以来，无寒战及高热，无恶心及呕吐，一般情况可，大小便正常。

术前诊断：左三踝骨折术后

诊断依据 ： 1、病史：左三踝骨折术后2年余，要求取内置物

2、体征：患者步入病房。左踝关节内侧可见一手术切口瘢痕长约10ｃｍ，外侧可见一手术切口瘢痕长约8ｃｍ，均愈合良好。局部无红肿、压痛，左踝关节活动良好，左足背动脉搏动有力。左足末梢血运好。

3、辅助检查：X线片示：左踝关节三踝骨折螺钉内固定术后，骨折断端骨性愈合。清晰可见5枚手术指征：具备。

拟行手术 切开复位内置物取出术 拟行麻醉 请麻醉科会诊。

术前准备 1、术前相关检验：血常规、血型、凝血四项、心电图。

2、家属谈话（已行）；

具体术前准备：备皮更衣，禁食水。

术中注意事项：有关术中术后可能出现的意外和并发症（详见手术同意书）

以向患方详细交待患者同意手术并已履行签字手续。

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******医院 门诊号：*** ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 手 术 记 录 姓名 入院日期 术前诊断 术后诊断 术 者： 麻醉方法 输血量： *** 性别 女 年龄 手术日期 51岁 2006年10月15日 左三踝骨折术后 左三踝骨折术后 *** SA 无 住院号：*** 职业 退休 2006年10月18日3ｐｍ 切开内置物取出术 切开内置物取出术 *** *** *** 拟施手术名称： 已施手术名称： 助 手： 麻醉医师： 器械护士： 装手术日期：2006年10月18日3ｐｍ 完毕共用 1小时 00 分钟 手术经过 体位： 仰卧位 （包括术中所见，步骤，术中术后情况出血量等） 患者于今日下午2时30分入手术室，待麻醉成功后，患者取仰卧位，常规术区消毒、铺无菌单。左下肢上气压止血带，1、取外踝原切口长约3cm,依次切开皮肤、皮下、筋膜，显露内置物，直视下将外踝及下胫腓联合两枚螺钉完整取出2、取内踝弧形切口长约4ｃｍ，依次切开皮肤、皮下、筋膜，显露内置物，直视下将内踝两枚空心钉完整取出3取后踝直形切口长约3ｃｍ，依次切开皮肤、皮下、筋膜，显露内置物，直视下将1枚松质骨完整取出。清点纱布器械对数无误，冲洗后。置引流条，逐层关口。术中出血10ｍｌ，未输血。止血订带时间1小时。术毕患者在麻醉师监护下安返病房。 术者：*** 记录者：*** 线 ******医院

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2006-10-18 4ｐｍ 术后首次病程记录

患者于今日下午2时30分入手术室，待麻醉成功后，患者取仰卧位，常规术区消毒、铺无菌单。左下肢上气压止血带，1、取外踝原切口长约3cm,依次切开皮肤、皮下、筋膜，显露内置物，直视下将外踝及下胫腓联合两枚螺钉完整取出2、取内踝弧形切口长约4ｃｍ，依次切开皮肤、皮下、筋膜，显露内置物，直视下将内踝两枚空心钉完整取出3取后踝直形切口长约3ｃｍ，依次切开皮肤、皮下、筋膜，显露内置物，直视下将1枚松质骨完整取出、。清点纱布器械对数无误，冲洗后。置引流条，逐层关口。术中出血10ｍｌ，未输血。止血带时间1小时。术毕患者在麻醉师监护下安返病房。术后治疗以抗炎、对症为主。

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2006-10-19 8am ***主治医师查房

今日术后第一日，患者一般状况良好，***主治医师查房，患者诉患处疼痛，查：生命体征平稳，切口有少量血性渗出，患肢肿胀明显。***主治医师指示：肿胀为术后正常表现，可行患肢抬高位以助消肿，嘱拔引流条，继续抗炎对症治疗。

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2006-10-20 8am ***主任医师查房

今日术后第二日，患者一般状况良好，***主任医师查房，患者诉患处疼痛明显减轻，查：生命体征平稳，切口仍有少量血性渗出，患肢稍肿胀。***主任医师指示：肿胀为术后正常表现，可行患肢抬高位以助消肿，继续抗炎对症治疗。

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2006-10-21 8ａｍ 今日术后第三日，患者一般状况良好，患者诉患处疼痛明显减轻，查：生命体征平稳，切口无渗出，轻度红肿。常规切口换药，患肢抬高位以助消肿，继续抗炎对症治疗。

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2006-10-24 9ａｍ ***主治医师查房

患者一般状况好，生命体征平稳，患者自诉无任何不适，食欲好，大

小便正常，换药见切口无红肿及渗出。今***主治医师查房:患者术后恢复正常，切口无渗出，轻度红肿，同意目前治疗方案，继续抗炎对症治疗，预防切口感染。

*** 2006-10-25 8ａｍ 出院小结

患者因“左三踝骨折术后2年余，要求取内置物”于2006-10-15入院。入院经三级医师查房，根据其症状、体征、辅助检查，一致认为诊断：“右内外踝陈旧骨折术后”明确，具备手术指征。于2006-10-18行内置物取出术。现术后7日，切口未愈合，缝线未拆。家属及患者强烈要求出院，向其交待病情，他们表示同意并签字办理自动出院手续。 ***