中重点小学生健康体检表 (3)

中小学生健康体检表

学校名称： 年级 班级 姓名： 性别 民族学号 出生日期 年 月 日 入学日期 年 月 日 既往史：□肝炎□肺结核□先天性心脏病

□地方病□过敏史□其它

安徽省教育厅

监制

安徽省卫生厅

铜陵市显化小学学生体检表

检查项目 形 身高体 cm 机 体重能 kg 检 查 日 期 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 血压 mmHg 医生 签名 内 科 心 肺 肝 脾 医生 签名 口 腔 龋齿 牙周 ━╋━ ━╋━ ━╋━ ━╋━ ━╋━ ━╋━ 医生 签名 沙眼 右 视眼 科 力 左 医生 签名 检查项目 检 查 日 期 年月日 头部 颈部 脊柱 外 科 胸部 四肢 皮肤 淋巴结 医生签名 *检 验 结核菌 素试验 医生签名 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 **谷丙转氨酶 （IU/L） 肝功胆红素 能 （umol/L） 检 正常 查 结 论 需复查 项目 病名 主检医生 签名 注：１、“既往史”：曾患有本项目中列出的某种疾病，在病名处画“√”，

地方病、过敏史、“其它”写上病名。

２、检查无阳性发现者可填“／”，发现阳性结果填写病名或阳性特征。 ３、“*”小学、初中入学新生必检项目。“**”寄宿制学生必要时到符合规定

的医疗机构进行的体检项目。

广大青少年身心健康、体魄强健、意志坚强、充满活力，是一个民族旺盛生命力的体现，是社会文明进步的标志，是 国家综合实力的重要方面。希望学生们走向操场、走进大自 然、走到阳光下，形成体育锻炼的热潮，养成良好的体育锻 炼习惯和健康的生活方式，以强健的身体为中华民族的伟大 复兴而努力学习。