印发江苏省关于将部分康复项目纳入基本医疗保障范围的实施办法的通知（定稿）

附件2

纳入基本医疗保障的残疾儿童抢救性康复项目

项目名称 序号 （限0-6岁残疾儿童） 最高支付限额 1 听力言语康复 每年支付总额城镇医保不超过2400元，新农合不超过1440元。康复年限不超过4年，每年支付不超过6个月。 2 智力康复 每年支付总额城镇医保不超过2100元，新农合不超过1260元。康复年限不超过4年，每年支付不超过6个月。 3 孤独症康复 每年支付总额城镇医保不超过2700元，新农合不超过1620元。康复年限不超过4年，每年支付不超过6个月。 3岁前，每年支付总额城镇医保不超过2700元，新农合不4 肢体康复 （包括脑瘫） 超过1600元；3岁以后，每年支付总额城镇医保不超过1350元，新农合不超过810元。康复年限不超过5年，3岁前，每年支付不超过6个月，3岁以后，每年支付不超过3个月。 — 9 —

附件3

纳入基本医疗保障的残疾人辅助器具

序号 项目名称 项目价（元） 医保最高支新农合最高支周期 付限额（元） 付限额（元） 1 小腿假肢 3000 1500 900 四年可重新适配一次。 2 大腿假肢 6000 3000 1800 四年可重新适配一次。 限6岁及以下儿3 矫形器 1000 500 300 童，每年适配一次。 儿童助听器4 （双耳佩戴） 2500*2 1300*2 1000*2 限6岁及以下儿童，三年可重新适配一次。 5 电子耳蜗 植入体5-8万 1.5万 1万 6 眼镜式助视器 200 100 60 二年可重新适配一次。 — 10 —

附件4

残疾儿童抢救性康复登记审批表

姓 名 出生日期 家庭住址 联系方式 手机、宅电 身份证号码 享受医疗 保障情况 康复项目 年总金额 接受康复时间 年 月 日 性 别 民 族 □ 男 □女 □ 汉族 □少数民族 □享受城镇职工基本医疗 □享受新型农村合作医疗 □享受城市居民基本医疗 城镇医保或新农 合就诊证号码 残疾证号码 实际报销金额 年 月 日 申请人签字 年 月 日 当地县级 残联审核意见 定点康复机构 意见 城镇医保或新农合经办机构公章 公章 年 月 日 公章 年 月 日 年 月 日 意见 注：此表一式三份，一份留县级残联备案，一份留定点机构备案，一份留城镇医保或新农合经办机构作为报销凭据附件。

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附件5

辅助器具适配登记审批表（5-1）

（助听器、电子耳蜗）

姓 名 出生日期 家长姓名 家庭住址 宅 电 身份证号码 享受医疗 保障情况 听力损失情况 助听器、电子耳蜗 验配 助听器、电子耳蜗 价格 验配时间 监护人申请 当地县级 残联审核意见 定点验配 机构意见 城镇医保或新农合经办机构意见 申请人： 年 月 日 公章 年 月 日 公章 年 月 日 公章 年 月 日 城镇医保或新农合就诊证号码 残疾证号码 年 月 日 性 别 民 族 手 机 □ 男 □女 □ 汉族 □少数民族 □享受城镇职工基本医疗 □享受新型农村合作医疗 □享受城市居民基本医疗 左耳 分贝 □纯音 □脑干 □多频 右耳 分贝 □纯音 □脑干 □多频 □左耳 助听器、电子耳蜗 □右耳 厂家、型号 实际报销金额 年 月 日 注：此表一式三份，一份留县级残联备案，一份留定点康复机构备案，一份留城镇医保或

新农合经办机构作为报销凭据附件。

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