. 用不当，以此，对会引起的医疗纠纷认识性不够，对可能会造成的法律后果缺乏认识。 4.缺乏监督制约机制。监督制约机制是对手术护理记录工作的必要手段，是医院规章制度能否在工作中得到有效落实的重要关键。如果在手术护理中缺乏一套行之有效的监督制约机制，那么医院的规章制度有可能形同虚设，成为一纸空文，医护人员的自身岗位意识也会大打折扣。
原因分析
护理人员对手术护理记录单的重要性认识不够。手术护理记录单是护理人员对患者在住院期间整个护理过程客观真实的记录，具有一定法律效果。在手术护理记录单中出现缺陷，对医疗双方可能会产生不利的影响。特别是病历书写的规范、客观、真实、准确、及时、完整与否，与医疗事故的定性与法律责任的有否有着十分密切的关联。因此，医护人员必须提高自身的法律意识、职业风险意识和自我保护意识，对手术护理记录单的重要性有足够的认识。
护理人员与手术医师的沟通不到位。手术护理工作的整体性和协调性都非常强，必然要求在工作过程中要具备高度的团队意识。由于护理人员与手术医师的沟通不到位，造成一些手术护理记录单与手术医师的医嘱不一致。虽然护理人员与手术医师的专业不同，但是护理人员也要在学好本科室业务技能的同时，深入了解到临床医学，特别是手术病例的一些医学常识，才能在工作过程做好相互协作。
护理人员的责任心和执行力不够。责任心不强，执行力不够，记录不够认真，对手术护理记录单所需要的填写内容和规定要求认识不到位，势必会造成记录单所记录内容不完整，书写不及时，记录不真实。由于手术护理记录是对病因、相关病史、身体检查的内容、评估内容、护理诊断、护理计划、病情观察的内容、治疗、护理内容及与护理相关的其他文字材料等方面的记录，所以应当在手术结束后及时完成，并跟随患者的病例情况和治疗情况返回医院科室及时保存。许多护理人员的记录单在进入医院病案室进行归档时，在护理人员自查以后，通过检查仍发现存在大量问题，这对于护理人员自身所担当的职责风险是非常不利的。 （一）严格要求医护人员职责
1.手术室护士长的职责。要在护理部主任的领导下，负责好手术室的行政、业务、教学、制定手术室护理工作条例，并且做好对手术护理工作的组织实施、检查和总结。根据手术室任务和护理人员的情况，合理排班、科学分工完成手术。督促检查进入手术室人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，查对制度和交接班制度，确保护理安全，手术记录的客观和真实记录。负责手术所需的药品、器材、敷料、卫生设备等物品的请领工作，并随时检查急诊手术用物的准备情况，检查毒、麻、限、剧药和贵重器械的管理和记录情况。组织护理人员进行手术护理记录工作的业务学习，并对医护人员的手术护理记录工作进行考试、考核，提高业务水平。
2.手术室护理技术人员职责。在护士长的领导和主任（副主任）护师的指导下进行工作，严格执行手术室护理工作计划，参与护理管理，高度重视手术护理记录工作。严格执行各项规章制度及技术操作规程，做好手术护理工作的各项记录。熟悉各专科的手术配合和各种仪器、设备的使用，密切配合医生完成手术，做好手术过程中所需物品和所用器械的记录，并和医生做好有效沟通。参加手术护理记录单的记录失误所
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整改措施
. 造成的不良事件的讨论，提出鉴定意见及防范措施。协助护长对护理人员记录单的使用进行业务技术培训，记录单的记录情况进行考核。做好进修护士、实习护士的带教工作。 （二）认真做好手术护理客观、真实和全面的记录 手术护理记录单是在手术护理实践中不断得以改革、创新，才得以发展完善的。虽然各国家和地区之间因国情制度的不同而有所差别，但在形成手术护理单内容方面大体相同，主要包括：病因、相关病史、身体检查的内容、评估内容、护理诊断、护理计划、病情观察的内容、治疗、护理内容及与护理相关的其他文字材料等方面。因此。认真做好手术护理客观、真实和全面的记录，对医师有效开展手术，避免医疗事故纠纷具有重要意义。而如何在手术过程中有效记录，对手术护理单高效使用。笔者认为对于手术护理记录单的书写至少要做到以下要求：记录应客观、真实、准确、及时、完整，使用黑色碳素笔书写；书写时使用中文，医学术语等要用规范用语；体温单、护理记录、手术护理记录随病案长期保存；应书写工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确，书写错误时及时使用正确处理方法来进行处理；即便是不能及时书写时，也应及时据实补记；此外，更是要做好手术护理的签字工作，做到责任到人。 督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间： 年 月 日 科室整改措施： 科主任签名： 整改日期： 年 月 日 整改落实及追 踪效果评价 10 / 29
. 追踪日期： 年 月 日 追踪人： 科室签收： 年 月 日 医务科： 年 月 日 本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档
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. 职能部门监管记录表
职能部门： 督查内容 督导科室： 1.一般信息、离室信息填写是否完整 2.术前情况填写是否规范 3.术中情况、术中用药、术中监测是否准确 4.标记及备注是否规范 5.麻醉期间并发症、特殊事件或突发情况及处理是否记录 督 存在 1. 记录不及时。 查 反 馈 整改问题 2. 记录不准确，出现自设“符号”。 3. 字迹潦草，难以辨认。 4. 基本监测项目的数据不完整。 1. 麻醉术前小结要按时完成记录；麻醉中管理在麻醉中完成；麻措施 醉小结应在麻醉结束24小时内完成；麻醉后应随访72小时，每次随访须立即记录。 2. 按实查结果，准确无误，实事求是记录原始数据和过程，记录“符号”必须按麻醉记录单左侧样板，切勿自设“符号”。 3. 字体正楷，字迹清楚，字的大小不应超出格子。 4. 氧合（1）吸入气氧浓度，每一例全身麻醉患者，均应持续记12 / 29
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