外科补液

水、电解质代谢和酸碱平衡失调

一、水和钠的代谢紊乱

血钠正常值135～145mmol／L

血钠 别称 口渴

等渗性缺水 正常

急性缺水或混合性缺水 不口渴

低渗性缺水 ＜135

慢性缺水或继发性缺水 不口渴

高渗性缺水 ＞150

原发性缺水 口渴

(一)等渗性缺水

等渗性缺水又称急性缺水或混合性缺水，是外科病人最易发生的水和钠代谢紊乱。水和钠成比例的丧失，血清钠仍在正常的范围，细胞外液渗透压也保持正常。 1．临床表现 主要是脱水的表现。

少尿、畏食、恶心、乏力、舌干燥、眼窝下陷、皮肤干燥、松弛，但不口渴。

当丧失体液达体重的5％(相当于丧失细胞外液20％)时，出现血容量不足症状(脉搏细速，肢端湿冷，血压不稳或下降)；

当丧失体液达体重的6％～7％(相当于丧失细胞外液24％～28％)时，可出现严重休 克，常伴发代谢性酸中毒。

当体液的丧失主要是胃液时，因有氯的大量丧失，可伴发代谢性碱中毒征象。 2．治疗

(1)积极治疗原发病。

(2)给予等渗盐水，并注意补充血容量(包括晶体和胶体，胶体并不必需)纠正休克。 可根据临床表现估计补液量(如有脉搏细速、血压下降，则表示血容量减少体重的5％，先补3000ml，如尚无血容量不足的表现，给予上述的1／2～2／3，按体重60kg计算)，也可根据红细胞比容(HCT，正常值：男0.48，女0.42)来计算。 补液量(L)=HCT上升值／HCT正常值×体重(kg)×0.2

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临床常用的等渗盐水(生理盐水)为0.9％的氯化钠溶液，其Na+和Cl含量均为

—154mmol/L，其中Cl含量明显高于血浆。 (钠和氯的正常高值分别是145mmol/L和106mmol/L)大量输入易导致高氯性酸中毒。因此，临床上主张用平衡盐溶液代替等渗盐水，其电解质含量接近于血浆，故更符合生理。

目前常用平衡盐溶液治疗等渗性缺水，一般来说平衡盐溶液主要有两种： 生理盐水和乳酸钠溶液(复方氯化钠和1.86％乳酸钠之比为2∶1)； 生理盐水和碳酸氢钠溶液(等渗盐水和1.25％碳酸氢钠之比为2∶1)。 为什么不直接用生理盐水呢?（卫考在线 网站整理）

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因为生理盐水中Na+和Cl的含量均为154mmol／L，其中Cl含量明显高于血浆(血浆中氯的正常高值是106mmol／L)，大量输入易导致高氯性酸中毒。 补充平衡盐溶液副作用：等渗性缺水病人，大量输入生理盐水治疗可导致当等渗性缺水时，有导致高氯性酸中毒的危险。因肾血流减少，排氯功能受阻所致。

同时应积极纠正酸碱平衡失调。纠正缺水后，K+排泄增加及血容量补足后血清钾相对降低(尿量增加排钾增多，稀释)，故应在尿量达到40ml／h时，补充氯化钾。(见尿补钾)。

(二)低渗性缺水 低渗性缺水又称慢性缺水或继发性缺水。缺钠多于缺水，血清钠低于正常。细胞外液处于低渗状态。

1．临床表现 常见症状有头晕、视觉模糊、软弱无力、脉搏细速；当循环血量明显下降时，肾脏滤过减少，代谢产物潴留，出现神志不清、肌痉挛性疼痛、腱反射减弱、昏迷等。 (1)轻度缺钠：乏力、头晕、手足麻木、口渴不明显。尿Na+减少。血清钠在130～135mmol/L。每公斤体重缺氯化钠0.5g。

(2)中度缺钠：除上述症状外，尚有恶心、呕吐、脉搏细速、血压不稳或下降、浅静脉萎陷、站立性晕倒。尿少，尿中几乎不含钠和氯。血清钠在120～130mmol／L。每公斤体重缺氯化钠0.5～0.75g。

(3)重度缺钠：病人神志不清、肌痉挛性抽搐、腱反射减弱或消失，出现木僵，甚至昏迷。常发生休克。血清钠在120mmol/L以下。每公斤体重缺氯化钠0.75～1.25g。 低渗性缺水的重点是怎样根据血清钠水平划分轻中重度缺钠，我们首先提出来以便加深印象。（www.51weikao.com）

轻度缺钠：血清钠在130～135mmol／L；每公斤体重缺氯化钠0.5g。

中度缺钠：血清钠在120～130mmol／L；每公斤体重缺氯化钠0.5～0.75g。 重度缺钠：血清钠在120mmol／L以下；每公斤体重缺氯化钠0.75～1.25g。 在失钠多于缺水时，细胞外液的渗透压降低。机体对这个变化的反应是抗利尿激素分泌的减少，使水在肾小管内的再吸收减少，尿量排出增多，以提高细胞外液的渗透压。但细胞外液的量反更减少。组织间液进入血液循环，虽能部分地补偿血容量，但其结果是导致组织间液容量的减少更甚于血浆的减少。面临血量的明显减少，机体将不再顾到渗透压面尽量保持血容量。低渗性缺水时，在血清钠尚未明显降低之前，尿钠含量减少。 2．治疗

(1)积极处理病因。

(2)采用含盐溶液或高渗盐水静脉注射：轻度和中度缺钠时，按估计的缺钠程度补给，(0.9％氯化钠)如体重60kg病人，血清钠为130～135mmol／L，则每公斤体重缺氯化钠0.5g，计需氯化钠30g，先补给1／2量即15g，加日需氯化钠量4.5g，总计19.5g，可以给5％葡萄糖盐水2000ml，此外再补日需量液体2000ml。氯化钠的另1／2(即15g)，在第二天补给。

重度缺钠时，因常有休克(低钠性休克)，应先补足血容量后给以输入高渗盐水(一般为5％氯化钠溶液)200～300ml。

(三)高渗性缺水 又称原发性缺水，缺水多于缺钠，血清钠高于正常范围，细胞外液呈高渗态。

1．临床表现

(1)轻度缺水：除口渴外，无其他症状。缺水量为体重的2％～4％。

(2)中度缺水：极度口渴、乏力、尿少、尿比重高；唇干舌燥、皮肤弹性差、眼窝下陷，常出现烦躁。缺水量为体重的4％～6％。 (3)重度缺水：除上诉症状外，出现躁狂、幻觉、谵妄、甚至昏迷。缺水量超过体重的6％。 2．治疗

(1)尽早去除病因。

(2)经口补充水分，不能经口补充者，可以经静脉滴注5％葡萄糖溶液或0.45％氯化钠溶液。

计算补液量：①根据临床表现，按体重百分比补充，例如轻度缺水的缺水量按2％～4％，补液量1000～1500ml，中度缺水按4％～6％，补液量2500～3000ml；②按血钠计算：补水量(ml)=(血钠测得值-血钠正常值)×kg×4。计算量不可一日补完，以免水中毒，分两日给，另外还要补充日需量2000ml。

(3)因血液浓缩，体内总钠量仍有减少，故补水的同时应适当的补充钠盐。

(4)尿量达40ml／h后应补充钾盐。

(5)经补液后酸中毒仍未能完全纠正者，应给碳酸氢钠。

三种脱水比较

病因 病理生理 轻度 临床表现与分度 重度 中度 高渗性脱水 明显口渴，失水占体重2％～3％ 严重口渴，乏力、尿少、比重高，皮肤弹性减弱，眼窝凹陷，烦躁，失水占体重4％～6％ 恶心、呕吐，脉搏细速、血压偏低，尿少、比重低，失盐0.5～0.75g/kg 上述症状加重，出现休克，失水占体重的7％以上 正常范围波动 高渗性脱水 进水量不足，排出量过多，如长期禁食、出大汗、气管切开等 失水小于缺钠，细胞外液高渗。细胞内脱水，ADH分泌增多，尿量减少 低渗性脱水 慢性十二指肠瘘、体液急性丢失后只输入糖水，未输盐水 失水大于缺钠，细胞外液低渗，早期ADH分泌减少，尿量多，血容量不足；后期醛固分泌增加，尿量减少 低渗性脱水 无口渴，乏力、头晕、尿量不减、比重低，失盐0.5g／kg 等渗性脱水 体液急性丢失如大面积烧伤、肠梗阻、腹膜炎等 失水与缺钠比例相当，以细胞外液丢失为主，如不补液，可转变为高渗性脱水；如补水不补盐，则转变为低渗性脱水 等渗性脱水 不口渴，少尿、畏食、恶心、乏力、舌干燥、眼窝下陷、皮肤干燥、松弛。失水占体重＜4％ 除上述症状外，皮肤弹性差，口唇干燥，脱水征，脉搏细速、血压偏低，失水占体重4％～6％ 上述症状加重，高热、昏迷、上述症状加重，出现休克，失抽搐，失水占体重的7％以上 盐0.75～1.25g／kg 化验血钠 (mmol／L) 治疗原则 ＞150 轻度＜135 中度＜130 重度＜120 1．先补等渗盐水 2．严重病例适量补高渗盐水 1．饮水 2．先补5％葡萄糖水，后补适量0.45％盐水和钾盐 首选补平衡盐溶液盐水和葡萄糖水各半，但先盐后糖 副作用：等渗性缺水病人，大量输入生理盐水治疗可导致当等渗性缺水时，有导致高氯性酸中毒的危险。因肾血流减少，排氯功能受阻所致(卫考在线) 二、血钾异常

(一)低钾血症 血清钾低于3.5mmol／L，称为低钾血症(正常值为3.5～5.5mmol／L)。 体内的钾约有98％存在于细胞内，细胞内液的浓度约为150mmol／L，是细胞内液的最主要的阳离子。(低钾性碱中毒常出现于胃肠减压)。 1．病因：

(1)长期进食不足。

(2)应用呋塞米和利尿酸等利尿。

(3)补液病人长期接受不含钾盐的液体。 (4)静脉营养液中钾盐补充不足。

(5)钾从肾外途径丢失：呕吐、持续胃肠减压、禁食、肠瘘、结肠绒毛状腺瘤和输尿管乙状结肠吻合术等。

(6)大量输入葡萄糖和胰岛素或碱中毒。

归纳起来就是：摄入少；排出多；向组织内转移。其中排出多包括经肾脏和肾外途径丢失。

2．临床表现 多为负性症状。骨骼肌、平滑肌的无力(恶心、呕吐和肠麻痹)、心肌传导阻滞和节律异常、ECG中T波低平、ST压低、出现U波以及反常性酸性尿。常伴低镁血症。

大多和肌肉、神经功能紊乱，以及骨骼肌、平滑肌和心肌失去收缩功能有关。

(1)骨骼肌的无力最早出现，先从四肢肌，逐渐延及躯干和呼吸肌。有时有吞咽困难、进食及饮水呛咳，可有软瘫、腱反射减弱或消失。 (2)有口苦、恶心、呕吐和肠麻痹等。 (3)心脏受累主要表现为传导和节律异常。 (4)典型的心电图改变为：早期出现T波降低、变宽、双相或倒置；随后出现ST段降低、QT间期延长和U波。

(5)病人可出现低钾性碱中毒症状，但尿呈酸性(反常性酸性尿)。(常考！！) 3．治疗

(1)及早治疗导致低钾血症的病因，减少或中止钾的继续丢失。 (2)可参考血清钾测定的结果来初步确定补钾量。 如病人有休克，应尽快恢复血容量。 补钾需要注意以下各点：(常考！！)

● 方式：补充钾盐，口服最安全可靠，不能口服者经静脉滴注氯化钾，必须遵循静脉补钾原则：

● 浓度：不过高[≤0.3％，也即每升输液中含钾量不宜超过40mmol(相当于氯化钾3g)]。 ● 速度：不过快(＜80滴／分，也即输入钾时应控制在20mmol／h以下＝。 ● 总量：补钾不过量(24h不宜超过100～200mmol)。 ● 见尿补钾：也即无尿不补钾(尿量＞40ml／h)。

静脉补钾时，心跳和脉率减慢常是血钾升高的标志，必要时要做心电图，防止高血钾发生。

(二)高钾血症 血清钾超过5.5mmol／L，称为高钾血症。 1．病因 大多和肾功能减退，不能有效排出钾有关。 (1)进入体内或血液内的钾增多 (口服或静脉输入氯化钾、服用含钾药物、组织损伤及大量输入库存较久的血液)。

(2)肾脏排泄功能减退 (急性肾衰竭、应用保钾利尿剂如安体舒通、氨苯蝶啶)及盐皮质激素不足等。

(3)经细胞的分布异常 (酸中毒、应用琥珀酰胆碱以及注入精氨酸等)。

三、代谢性酸中毒

代谢性酸中毒，是酸碱平衡失调中最为常见的一种，由体内HCO3-减少引起。可分为阴离子间隙正常和增大两种。阴离子间隙是指血浆中未被检出的阴离子的量，正常值为10～15mmol／L，主要由乳酸、磷酸及其他有机酸组成。AG=[Na+]-([Cl-]+[ HCO3-]) (一)临床表现