临床药物治疗学——神经系统常见病的药物治疗
一、缺血性脑血管病 二、出血性脑血管病 三、癫痫 四、帕金森病 五、老年痴呆 一、缺血性脑血管病 1.短暂性脑缺血发作（TIA） 2.缺血性脑卒中，也称脑梗死。 1.短暂性脑缺血发作（TIA）
TIA是由颅内外血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍。
诊断要点：发作后不遗留神经功能缺损症状和体征，结构性影像学（CT、MRI）检查无责任病灶。 临床特点：
一过性黑矇、无力、麻木、失语、眩晕、跌倒… 起病突然、时间短暂、恢复完全、反复发作； 超声可见颈动脉或颅内动脉有动脉硬化斑块
短暂性脑缺血发作（TIA） 1.控制危险因素 ——首先选用！ （1）抗血小板聚集药物 治2.药物治疗 疗 （2）抗凝药物 （3）降纤药物 · 首选阿司匹林50～300mg/d，次选氯吡格雷75mg/d。 · 也可使用小剂量阿司匹林（25mg）加双嘧达莫缓释剂（200mg）的复合制剂； · 频繁发作TIA时，可选用静脉滴注的抗血小板聚集药物，奥扎格雷。 ——不作常规治疗！ ——可考虑。 巴曲酶、降纤酶 3.外科治疗：找到问题血管，介入。
2.缺血性脑卒中
缺血性脑卒中（脑梗死）指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或
软化。
脑梗死的诊治重在抢时间，以减少脑组织坏死，减少失能率。 临床特点：
静息时（如夜间）急性起病，发病前可有TIA发作。 偏瘫、偏身感觉障碍、失语； CT、MRI——明确梗死部位、范围！
缺血性脑卒中（脑梗死） 治疗 急性期 （发病48小时内） 超早期治疗 ——溶栓（阿替普酶、UK、SK）； ——对症（降颅压）：甘露醇、呋塞米； ——慎重降压（平均血压＞130mmHg或收缩压＞220mmHg可慎服降压药 第1页
（发病6小时内） 物） ——DSA（介入动脉溶栓法） 进展期：防治血栓扩展和新血栓形成 康复期 ——抗凝（肝素、低分子肝素）及华法林等。 ——护理、训练、二级预防 ——大脑缺血部位周围组织的保护
3.用药注意事项与患者教育 （1）预防胜于治疗
①一级预防 指未发生卒中前预防。
健康生活方式＋他汀类与小剂量阿司匹林。 ②二级预防 指发生卒中后预防复发。
（2）TIA可能是脑梗死发生的先兆，应及时就诊。
（3）卒中后3h内溶栓可以很好地避免脑血栓后遗症，对于高风险人群应有预案，寻找30min车程内有开展溶栓治疗的24h/7d医疗机构。 二、出血性脑血管病
【临床特点】
突发出现——局灶性神经功能缺损症状，常有头痛、呕吐，可伴血压增高、意识障碍和脑膜刺激征。 头颅CT——可确诊。
治疗原则——及时清除血肿、积极降低颅内压、保护血肿周围脑组织。减少神经功能残废程度和降低复发率。
（1）脑出血的药物治疗 一般治疗 · 降低颅内压 安静、卧床、生命支持 ——首选！甘露醇、甘油果糖、甘油氯化钠 ——不急于降压，先降颅压！ · 控制血压 治疗 · 止血药物 降压指征：脑出血血压≥200/110mmHg；蛛网膜下腔出血收缩压>180mmHg； 降压目标：使血压维持在略高于发病前水平或180／105mmHg左右； 脑出血时：一般不用，除非凝血功能有问题 蛛网膜下腔出血时：抗纤维蛋白溶解药，常用氨基己酸静滴，也可用氨甲苯酸或氨甲环酸。 · 防治脑血管痉挛/脑· 蛛网膜下隙出血患者宜早期用尼莫地平； 缺血 · 不要让血压降得太低。 第2页
并发症的治疗、亚低温治疗、手术治疗（出血量在20～80ml者可于急性期行脑室内或血肿腔内穿刺）、康复治疗。
（2）蛛网膜下腔出血的药物治疗 1）对症支持，保持生命体征稳定：
慎用阿司匹林等可能影响凝血功能的非甾体抗炎镇痛药！ 2）降低颅内压：同脑出血降颅压治疗。 3）防止再出血：
①绝对卧床4～6周，镇静、镇痛，避免用力和情绪刺激。 ②调控血压：同前。
4）抗纤维蛋白溶解药：可防止动脉瘤周围的血块溶解引起再度出血。 常用氨基己酸静滴； 也可用氨甲苯酸或氨甲环酸。
抗纤溶治疗可以降低再出血的发生率，但同时也增加脑血管痉挛和脑梗死的发生率，建议与钙通道阻滞药同时使用。
5）防治脑动脉痉挛及脑缺血： ①维持正常血压和血容量： 血压偏高时可给予降压治疗；
血压偏低者，首先应去除诱因，如减少或停用脱水药和抗高血压药； 给予胶体溶液（白蛋白、血浆等）扩容升压； 必要时使用升压药如多巴胺静脉滴注。 ②早期使用尼莫地平：
静脉滴注每小时1mg，共10～14日，注意低血压。 6）防治脑积水：
给予乙酰唑胺等药物减少CSF分泌； 酌情选用甘露醇、甘油果糖、呋塞米等。 必要时可考虑外科干预。
不可用于治疗短暂性脑缺血发作的药物是 A.阿司匹林 B.巴曲酶 C.尿激酶 D.双嘧达莫 E.华法林
『正确答案』C
『答案解析』治疗短暂性脑缺血发作，抗血小板、可考虑抗凝、降纤，但不需溶栓。
急性缺血性脑卒中溶栓的治疗时间窗是 A.0.5h B.2h C.6h D.1h E.3h 『正确答案』E
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脑出血治疗原则错误的为
A.昏迷患者应加强抗菌药物预防肺部感染 B.一般不用止血药物 C.降低颅内压首先高渗脱水药 D.卧床2－4周 E.不急于降血压 『正确答案』A
『答案解析』脑出血时不急于降血压，应先降颅内压，再根据血压情况决定是否进行降血压治疗。 ①血压≥200/110mmHg时，在降颅压的同时可慎重平稳降血压治疗，使血压维持在略高于发病前水
平或180/105mmHg左右；血压降低幅度不宜过大。
收缩压＜165mmHg或舒张压＜95mmHg，不需降血压治疗。 ②血压过低者应升压治疗，以保持脑灌注压。
下列属于动脉硬化性血栓性脑梗死患者临床表现错误的是 A.多于激动时急性起病
B.病情多在数小时或几天内达到高峰 C.临床表现决定于梗死灶的大小和部位 D.部分患者可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状
E.为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等 『正确答案』A
『答案解析』脑梗死多于静息时（如夜间）急性起病，部分病例在发病前可有TIA发作。
三、癫痫
1.抗癫痫药物的选择及治疗原则
癫 痫
常用药①一线抗癫痫药物：卡马西平、丙戊酸钠、苯妥英钠等 物 ②二线抗癫痫药物：奥卡西平、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦等。 ①局灶性发作：卡马西平、丙戊酸钠、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦 选药 治疗 ②全面性发作：卡马西平、丙戊酸钠、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦、苯巴比妥、苯妥英钠 选药 原则 个体化、单药、小剂量、长期、规律、定期随访 癫痫持续状成人首选地西泮10～20mg静脉注射 第4页
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