手术记录及术后首次病程书写制度

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手术记录书写要求

1. 手术记录是指手术者书写的反应手术的一般情况，手术经过，术中发现以及处理等情况的特殊纪录，应当手术后24小时内完成。特殊情况下有第一助手书写，应有手术者签名。

2. 手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术指导者、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况处理等。

严格按照《临床技术操作规范》进行手术和记录。手术经过、术中出现的情况及处理应记录以下内容：

（1） 术时患者体位,皮肤消毒方法，消毒巾的铺盖，切口方向、

部位、长度、解剖层次及止血方式。

（2） 探查情况及主要病变部位、大小、与邻近器官或组织的关

系；肿瘤应记录有无转移、淋巴结肿大情况。如与临床诊断不符合时，更应详细记录。

（3） 手术的理由、方式及步骤，应包括离断、切除病变组织或

脏器的名称范围，修补重建组织与脏器的名称，吻合口大小及缝合方法，缝线名称及粗细号数；引流材料的名称、数目和放置部位，吸引物的位置及数量；实用的人体植入物及各种特殊物品的名称、型号、数量、厂家等（术后将其标志产品信息的条形码贴入病历）。手术方式及步骤必要时绘图说明。

（4） 术毕敷料及器械的请点情况

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（5） 送检化验。培养、病理标本的名称及病理标本的肉眼所见

情况。

（6） 术中患者耐受情况，失血量，术中用药，输血量，特殊处

理和抢救情况。

（7） 术中麻醉情况，麻醉效果是否满意。

（8） 如改变原手术计划，术中更改术式、需增加手术内容或扩

大手术范围时，需阐明理由，并告知患方，重新签署手术同意书后方可实施新的手术方案。

3. 手术者仅限1人，手术记录由手术者书写并签名；特殊情况下由

第一助手书写时，必须有手术者审阅签名（包括外请专家手术时）

4. 一台手术需由多个科室、、多名手术者完成时,由手术者分别书写所

做手术的手术记录，不能由一名手术者全部书写。 术后首次病程记录书写要求

1 术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病

程记录。

2 术后首次病程记录内容包括手术时间 术中诊断、麻醉方式、手术

方式、手术需要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项及向患方告知手术情况等。

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