危险废物转移联单（样表）及填写说明 

附件：危险废物转移联单（样表）及填写说明

注：附件中的“危险废物转移联单”仅作为格式说明用，企业在转移危险废物前，应向所在地设区市人民政府环境保护主管部门领取正式的危险废物转移联单。

危险废物转移联单

第一部分：废物产生单位填写

编号

产生单位___________________________单位盖章 电话 通讯地址___________________________________________ 邮编 运输单位___________________________________________ 电话 通讯地址___________________________________________ 邮编 接受单位___________________________________________ 电话 通讯地址___________________________________________ 邮编 废物名称_______________________类别编号 数量 废物特性 形态_______________包装方式 外运目的：中转贮存 利用 处理 处置 主要危险成分__________________________禁忌与应急措施 发运人 运达地________________ 转移时间________年 月 日 第二部分：废物运输单位填写 运输者须知：你必须核对以上栏目事项，当与实际情况不符时，有权拒绝接受。 第一承运人 运输日期_________年 月 日 车(船)型： 牌号 道路运输证号 运输起点 经由地 运输终点__________运输人签字________ 第二承运人 运输日期_________年 月 日 车(船)型： 牌号 道路运输证号 运输起点 经由地 运输终点__________运输人签字________ 第一联 产生单位

第三部分：废物接受单位填写 接受者须知：你必须核实以上栏目内容，当与实际情况不符时，有权拒绝接受。 经营许可证号____________接收人_______________接收日期_________________ 废物处置方式：利用 贮存 焚烧 安全填埋 其他 单位负责人签字______________________单位盖章 日期 危险废物转移联单

第一部分：废物产生单位填写 编号 产生单位___________________________单位盖章 电话 通讯地址___________________________________________ 邮编 运输单位___________________________________________ 电话 通讯地址___________________________________________ 邮编 接受单位___________________________________________ 电话 通讯地址___________________________________________ 邮编 废物名称_______________________类别编号 数量 废物特性 形态_______________包装方式 外运目的：中转贮存 利用 处理 处置 主要危险成分__________________________禁忌与应急措施 发运人 运达地________________ 转移时间________年 月 日 第二部分：废物运输单位填写 第一联副联 产生单位

运输者须知：你必须核对以上栏目事项，当与实际情况不符时，有权拒绝接受。 第一承运人 运输日期_________年 月 日 车(船)型： 牌号 道路运输证号 运输起点 经由地 运输终点__________运输人签字________ 第二承运人 运输日期_________年 月 日 车(船)型： 牌号 道路运输证号 运输起点 经由地 运输终点__________运输人签字________ 第三部分：废物接受单位填写 接受者须知：你必须核实以上栏目内容，当与实际情况不符时，有权拒绝接受。 危险废物转移联单

第一部分：废物产生单位填写 编号 产生单位___________________________单位盖章 电话 通讯地址___________________________________________ 邮编 运输单位___________________________________________ 电话 通讯地址___________________________________________ 邮编 接受单位___________________________________________ 电话 通讯地址___________________________________________ 邮编 废物名称_______________________类别编号 数量 废物特性 形态_______________包装方式 外运目的：中转贮存 利用 处理 处置 主要危险成分__________________________禁忌与应急措施 发运人 运达地________________ 转移时间________年 月 日 第二部分：废物运输单位填写 第二联 移出地环保局

运输者须知：你必须核对以上栏目事项，当与实际情况不符时，有权拒绝接受。 第一承运人 运输日期_________年 月 日 车(船)型： 牌号 道路运输证号 运输起点 经由地 运输终点__________运输人签字________ 第二承运人 运输日期_________年 月 日 车(船)型： 牌号 道路运输证号 运输起点 经由地 运输终点__________运输人签字________ 第三部分：废物接受单位填写 接受者须知：你必须核实以上栏目内容，当与实际情况不符时，有权拒绝接受。 经营许可证号____________接收人_______________接收日期_________________ 废物处置方式：利用 贮存 焚烧 安全填埋 其他 单位负责人签字______________________单位盖章 日期 危险废物转移联单

第一部分：废物产生单位填写 编号 产生单位___________________________单位盖章 电话 通讯地址___________________________________________ 邮编 运输单位___________________________________________ 电话 通讯地址___________________________________________ 邮编 接受单位___________________________________________ 电话 通讯地址___________________________________________ 邮编 废物名称_______________________类别编号 数量 废物特性 形态_______________包装方式 外运目的：中转贮存 利用 处理 处置 主要危险成分__________________________禁忌与应急措施 发运人 运达地________________ 转移时间________年 月 日 第二部分：废物运输单位填写 第二联副联 移出地环保局

运输者须知：你必须核对以上栏目事项，当与实际情况不符时，有权拒绝接受。 第一承运人 运输日期_________年 月 日 车(船)型： 牌号 道路运输证号 运输起点 经由地 运输终点__________运输人签字________ 第二承运人 运输日期_________年 月 日 车(船)型： 牌号 道路运输证号 运输起点 经由地 运输终点__________运输人签字________ 第三部分：废物接受单位填写 接受者须知：你必须核实以上栏目内容，当与实际情况不符时，有权拒绝接受。 经营许可证号____________接收人_______________接收日期_________________ 废物处置方式：利用 贮存 焚烧 安全填埋 其他 单位负责人签字______________________单位盖章 日期 危险废物转移联单

第一部分：废物产生单位填写 编号 产生单位___________________________单位盖章 电话 通讯地址___________________________________________ 邮编 运输单位___________________________________________ 电话 通讯地址___________________________________________ 邮编 接受单位___________________________________________ 电话 通讯地址___________________________________________ 邮编 废物名称_______________________类别编号 数量 废物特性 形态_______________包装方式 外运目的：中转贮存 利用 处理 处置 主要危险成分__________________________禁忌与应急措施 发运人 运达地________________ 转移时间________年 月 日 第二部分：废物运输单位填写 第三联 运输单位