危险废物转移联单（样表）及填写说明

运输者须知：你必须核对以上栏目事项，当与实际情况不符时，有权拒绝接受。 第一承运人 运输日期_________年 月 日 车(船)型： 牌号 道路运输证号 运输起点 经由地 运输终点__________运输人签字________ 第二承运人 运输日期_________年 月 日 车(船)型： 牌号 道路运输证号 运输起点 经由地 运输终点__________运输人签字________ 第三部分：废物接受单位填写 接受者须知：你必须核实以上栏目内容，当与实际情况不符时，有权拒绝接受。 经营许可证号____________接收人_______________接收日期_________________ 废物处置方式：利用 贮存 焚烧 安全填埋 其他 单位负责人签字______________________单位盖章 日期 危险废物转移联单

第一部分：废物产生单位填写 编号 产生单位___________________________单位盖章 电话 通讯地址___________________________________________ 邮编 运输单位___________________________________________ 电话 通讯地址___________________________________________ 邮编 接受单位___________________________________________ 电话 通讯地址___________________________________________ 邮编 废物名称_______________________类别编号 数量 废物特性 形态_______________包装方式 外运目的：中转贮存 利用 处理 处置 主要危险成分__________________________禁忌与应急措施 发运人 运达地________________ 转移时间________年 月 日 第二部分：废物运输单位填写 第四联 接受单位

运输者须知：你必须核对以上栏目事项，当与实际情况不符时，有权拒绝接受。 第一承运人 运输日期_________年 月 日 车(船)型： 牌号 道路运输证号 运输起点 经由地 运输终点__________运输人签字________ 第二承运人 运输日期_________年 月 日 车(船)型： 牌号 道路运输证号 运输起点 经由地 运输终点__________运输人签字________ 第三部分：废物接受单位填写 接受者须知：你必须核实以上栏目内容，当与实际情况不符时，有权拒绝接受。 经营许可证号____________接收人_______________接收日期_________________ 废物处置方式：利用 贮存 焚烧 安全填埋 其他 单位负责人签字______________________单位盖章 日期 危险废物转移联单

第一部分：废物产生单位填写 编号 产生单位___________________________单位盖章 电话 通讯地址___________________________________________ 邮编 运输单位___________________________________________ 电话 通讯地址___________________________________________ 邮编 接受单位___________________________________________ 电话 通讯地址___________________________________________ 邮编 废物名称_______________________类别编号 数量 废物特性 形态_______________包装方式 外运目的：中转贮存 利用 处理 处置 主要危险成分__________________________禁忌与应急措施 发运人 运达地________________ 转移时间________年 月 日 第二部分：废物运输单位填写 第五联 接受地环保局

运输者须知：你必须核对以上栏目事项，当与实际情况不符时，有权拒绝接受。 第一承运人 运输日期_________年 月 日 车(船)型： 牌号 道路运输证号 运输起点 经由地 运输终点__________运输人签字________ 第二承运人 运输日期_________年 月 日 车(船)型： 牌号 道路运输证号 运输起点 经由地 运输终点__________运输人签字________ 第三部分：废物接受单位填写 接受者须知：你必须核实以上栏目内容，当与实际情况不符时，有权拒绝接受。 经营许可证号____________接收人_______________接收日期_________________ 废物处置方式：利用 贮存 焚烧 安全填埋 其他 单位负责人签字______________________单位盖章 日期 填写说明：

1、 联单共分5联7页（第一、第二联均有正、副联）；

2、 “类别编号”一栏应填写该废物所对应的《危险废物名录》中的废物类别编号； 3、 “废物特性”一栏应填写该废物的危险特性，如急性毒性、易燃性、腐蚀性、化学反应

性（包括爆炸性）、浸出毒性等；

4、 “形态”一栏应填写该废物的物理相态，如粉末状、直径××厘米的块状、高浓度液态

物等；

5、 “包装方式”一栏应填写废物包装物或容器的材质及规格； 6、 “主要危险成分”一栏应填写该废物所含主要危险成分的化学名称；

7、 “禁忌与应急措施”一栏应填写运输、贮存或处理处置过程中，可能会引发生产事故、

人身伤害或对环境造成危害的须注意的事项及一旦引发上述事件时的应急措施； 8、 “发运人”一栏应填写废物移出单位负责废物启运人员姓名；“运达地”一栏应填写废

物运抵目的地的设区市地名；“转移时间”一栏应填写该批废物启运确切时间； 9、 “车（船）型”一栏填写交通工具的类型（应与公安或交通部门核发的运输工具牌照有关运输工具类型相符）。

10、联单编号由各设区市人民政府环保行政主管部门编制，编制方法遵照《危险废物转移联单管理办法》（国家环保总局1999年6月22日令）。