3.6.2管理失误危险有害因素分析
然而所有的工业事故中都涉及一系列的管理失误，而正是管理失误使得人的不安全行为和不安全状态得以存在和发展，所以，管理失误是一种更加危险的人为失误。管理失误可以称为潜在失效，指导致失误或违规的原因已经存在，而组织管理层的不恰当决策导致防护措施不充分。因此管理失误是人的不安全行为和不安全状态得以存在和发展的根源，也是事故发生的诱因。
根据英国的健康与安全执行局（HSE）的统计显示，在工作中90%的事故在某种程度上是因为人为失误造成的。例如：人员素质、技能差，操作失误、违规作业，应急计划不完善、管理不善等容易发生事故。所以应加强和完善安全管理，杜绝错误的操作，减少人为失误和管理失误而引起的事故。
3.7主要危险分布
通过对油库主要危险、有害因素进行分析，可归纳出油库存在的主要危险部位为油罐区、油品装卸区、油泵房等。
油库的主要危险部位及危险特征，详见下表：
表3-3 危险岗位和岗位及危险特征
危险岗位名称 油罐区 油品装卸区 油泵房 配电室
危险特征 火灾、爆炸、中毒、高处坠落 火灾、爆炸、车辆伤害、中毒、触电、高处坠落 火灾、爆炸、中毒、触电 火灾、触电 3.8事故案例分析
通过调查，尽可能收集相关事故资料，找出事故发生的潜在隐患，吸取事故经验教训，避免同类事故发生，为本项目的安全
生产与科学管理提供参考与借鉴。
3.8.1典型事故案例分析 1、事故类型
油品自身的物质危险性构成了对油库安全的潜在危险性，包括油溢出、跑油、着火爆炸、混油、设备器材损坏等。通过对部分油库事故案例的统计得出表3-4和图3-1所列出的油库事故分类统计数据。
表3-4 油库事故分类统计表
事故类别 事故案例数 比例（%） 跑油 85 45 着火、爆炸 44 23 混油 35 19 设备器材损坏 19 10 其它 9 3 由表4-4中和图4-1中的数据可以看出，跑油在所有事故中所占比例最高，着火、爆炸次之，分别占近1/2和1/4，应该是事故预防的重点。
P4030201004523跑油着火爆炸19混油10设备器材损坏3其它
图3-1 油库事故类型统计
2、着火爆炸事故起因
根据有关部门收集的我国建国以来，在成品油储运和石油化工生产中储运方面比较典型、损失较大的火灾事故459起，导致这些事故发生的起因构成如表3-5和图3-2所示。
表3-5 火灾爆炸事故的起因构成
类 别 事故案例数 明火和违章作业 273 电气及设备缺陷或故障 103 42 静 电 雷击及杂散电流 17 24 459 其 它 合 计 百分比（%） 59.4 22.4 9.1 3.8 5.3 100 表中各类事故起因说明如下：
① 明火：常包括焊接、切割动火作业、现场吸烟、机动车辆排烟喷火；
② 违章作业：主要是指违章指挥、违章操作、误操作、擅离工作岗位，纪律松弛及思想麻痹等行为；
③ 设备设施质量缺陷或故障：通常包括电器设备设施质量缺陷或故障，储运设备设施质量缺陷或故障。
70`5040302010059.422.4明火和违电气业及设9.1备缺静电陷或故障3.8雷击及杂散电流5.3其它章作
图3-2 油库火灾爆炸事故的起因构成
④ 工程技术和设计缺陷：通常体现在建构筑物布局不尽合理，防火间距不够；建构筑物的防火等级达不到要求；消防设施不配套；装卸工艺以及流程不合理，等等。工程技术和设计上的缺陷有可能引起火灾爆炸事故的发生，但更主要的是导致事故（一旦发生时）的扩大和蔓延，加大损失。
⑤ 静电放电。 ⑥ 雷击及杂散电流。
⑦ 其他起因：其它起因包括撞击与摩擦、交通肇事、人为蓄意破坏及自然灾害（如地震、飓风、强浪等）等。
由表3-6和图3-2中的数据可以看出在事故起因中，以明火和违章作业所占比例最大，其次分别是电气设备故障或缺陷、静电、雷击
及杂散电流等。即人为因素和设备因素是引起火灾爆炸事故的主要原因。
3) 火爆炸事故点火源
通过对222个油库着火爆炸事故点火源统计，得出表3-6和图3-3所示的点火源分类数据。
表3-6 着火爆炸事故点火源统计表
点火源类别 事故案例数 比例（%） 焊接 85 38.3 明火 40 18.0 电气 火花 31 14.0 发动 机泵 29 13.1 静电 雷电 22 9.9 自燃 7 3.2 其它 8 3.6 45@35302520151038.31814 13.1发动
509.9机泵静电雷电3.2自燃3.6其它焊接明火电气火花图3-3 油库爆炸着火点火源统计
由表3-6和图3-3统计数据可知，焊接是造成火灾的主要点火源，明火、电气火花和静电雷电所占比例比较接近，因此防止各类点火源的出现几乎具有同等重要性。
3.8.2典型事故案例列举
案例1 茂名石化北山岭油库火灾 1、事故经过
茂石化北山岭油库位于茂名市电白县爵山镇北山，有12个
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