国内外文献综述

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国内外文献综述

1. 国外文献概述

首先，关于信息不对称理论，美国经济学家乔治·阿克洛夫于1970年发表了论文“柠檬市场”，提出了逆向选择这个概念。他在研究二手车市场时发现，市场内良品与劣品混杂，由于买卖双方的信息不对称，出现了“劣胜优汰”的现象，被称为逆向选择。继而，他又以保险市场为例来说明这个问题，对于保险市场上65岁以上的老年人很难买到医疗保险这一情况，他认为，由于体检成本等原因，投保人要比保险公司更了解自身的健康状况，随着保险费用的增加，购买保险的人群是那些确实需要保险的人，也就是说，随着保费的提高，投保人的健康状况是下降的，到了某一程度，就会出现，不管保费上升到何种程度，保险公司都不愿意去提供保险服务。同样，信息不对称现象的存在使得交易中总有一方会因为获取信息的不完整而对交易缺乏信心，对于商品交易来说，这个成本是昂贵的，但仍然可以找到解决的方法。以旧车交易市场为例，对于卖主来说，如果他们坚持只卖好车不卖一辆差车，长期如此所建立的声誉就会增强买主的信任，大大降低交易成本；对于买主而言，同样也可以设置更好的策略将差车排除出他们的选择范围。2001年诺贝尔经济学奖的另外两个得主Michael Spence和Joseph Stiglitz，则为企业和消费者提供了如何从各种的商品中挑选好的商品。

斯蒂格利茨在1976年对非寿险领域的逆向选择问题进行了研究，他指出，在保险市场上，保险人对投保人的状况并不如投保人自身了解，无法区分投保人风险的高低，保险人就会因为担心低价格承保高风险而倾向于索取更高的价格，这样，低风险人群就可能会退出保险市场，只留下高风险人群。基于信息不对称理论，很多经济学家都对医疗保险市场进行了研究，认为医疗保险市场和以往经济学研究的标准竞争市场存在很大的差异，一个显著的特征是参与各方之间存在信息缺乏。阿罗（1963）在他发表的《不确定性和医疗保健经济学》（Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care）中认为，信息较弱的可获得性导致了较弱的判断力，由此产生了一些不确定性，最终导致失误的判断并作出了错误的选择。斯蒂格利茨进一步研究认为，信息的极度贫乏造成了交易费用的扩大，导致医疗福利水平下降和拥有保险的人口比重的下降。医疗保险市场供给不足，即市场失灵的原因之一就是信息不对称下形成的逆向选择。

从上个世纪80年代开始，以保利(Pauly)为代表的经济学家把如何将公共医疗保险中信息失灵的后果最小化作为所研究的中心话题。以波利和布劳格为代表的经济学家开始转向事后信息不对称问题，[1]于是，改革支付制度、有效控制成本、防止过度浪费、建立和完善评

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估体系等改善政府具体干预措施的研究，成为研究的主要对象。

Evans R.G(1974)研究了医疗保险中由于医生与病人之间的信息不对称性而带来的需求偏向。[2]他认为医疗保险需求很大程度上是一种由供给者诱导的需求，并且提出了医生目标收入的假说。这一假说显示，随着医生人数的增加，医生会提高诊疗价格并刺激患者对医疗服务的需求，以此达到他们的目标收入。因此政府应该制定强有力的干预政策和健全的管理体制来约束医生的行为，保护病人的利益。

梅耶森（Myerson，1991）认为可以把保险市场的信息不对称情况简单分为两类，即道德风险（Moral hazard）和逆向选择（Adverse selection）。

其次，在信息经济学文献中，常常将博弈中拥有私人信息的参与人称为“代理人”（agent），不拥有私人信息的参与人称为“委托人”(principal),据此，信息经济学的所有模型都可以在委托-代理的框架下分析。委托-代理理论是伴随着企业所有权和控制权的分离，委托人与代理人信息的不对称引出了一系列的问题。问题的关键在于委托人试图根据观测到的信息，来设计一个激励策略，来激励代理人选择对委托人最有利的行动。

管理学家威廉·D·拜格雷夫认为使经理人能偶分享到企业所有权的利益，是其实现承担决策风险和分享决策收益的关键。以鲍莫尔(1990)的观点，在经理人力资源有限的情况下，科技进步和社会生产力的发展并不完全取决于企业家资源以及经理人的数量和质量，而是取决于社会制度对企业家或经理人资源能否进行良好的引导和充分的发挥。本杰明·克莱在研究委托一代理模型中认为，由于交易各方之间的信息是不透明的，交易当事人无法观察到其他交易者的行为，于是就产生了道德风险，这就使交易者面临非常严重的风险规避问题，迫使交易者以现有掌握的信息来建立一个激励方案。[3]

舍温·罗森则认为，由于在企业中，经理能够掌控企业中大量可支配的有效资源，于是在经营权和所有权分离情况下，使二者的产生了利益冲突。并且在市场均衡状态下，由于高级经理的边际生产率大大超过低级经理，最高职位被最有能力的经理占有，这就解释了大企业的高层经理报酬和企业规模呈正相关关系。他预测在激励和保险契约之间由报酬结构所达成的一个和解契约。特别在经理市场中，经理之间的竞争影响经理们能否获取更高的职位和拥有更多的控制力，这类竞争主要就是为了获得更多的工资和向更高职位的晋升。由于声誉的积累是随着时间的增长而减少的，当迅速下降的声誉减少了对现在行为、未来地位产生任何激励效应时，那么在职业生涯中，早期阶段和晚期阶段相比，职业激励能够更好地代替现有绩效激励。他还提出了劳动时间和报酬、代理问题的性质、对不良行为的惩罚等问题，并建立了激励和风险分担模型、晋升和职业生涯激励模型等。[4]

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2. 国内文献概述

大多数的国内外学者都认为强制性的社会保险的引入，能有效的解决了医疗保险中的逆向选择问题。国内学者对医疗保险中逆向选择的问题研究的相对较少，并且研究针对的是道德风险，主要集中在城镇职工基本医疗保险制度上。胡苏云（2000）主要分析了道德风险的特征，道德风险和医疗价格等存在的关系，提出了克服道德风险的方法。[5][6]

中国社会科学院欧洲所副所长郑秉文对医疗保险市场的特殊性进行了探讨，并对公共、私人以及二者混合的医疗保险的供给效率进行了比较分析，最终认为，由于道德风险的存在，无论医疗保险由谁提供，都可能导致一个缺乏完全效率的保险机制。

朱捷在《浅析健康保险中的道德风险及其控制机制》一文中阐述了健康保险市场上的道德风险的表现形式，作者认为，要控制健康保险中道德风险，需要从医疗保险服务提供者和患者两方面着手，把商业经营的新方法和新观念引入医疗保险领域，对医疗服务项目以及医疗产品的价格、质量和人们获得医疗服务的途径进行严格的管理。

赵小苏、王永其、宋余庆、王建宏(2001)认为城镇职工基本医疗保险中产生道德风险的主要原因是：覆盖面窄；基本医疗水平不高；医保规定不完善；部分参保单位上缴资金不足等造成医保资金流失。据此提出了建立低水平、广覆盖、多层次的补充医疗保险;进一步完善医保基金筹集和管理:建立有效的个人筹资和医疗费用分担机制等对策。[7]

中南财经大学的赵曼教授所主持国家的自然科学基金课题《中国医疗社会保险制度改革与医患双方道德风险规避》，系统的分析了我国医疗保险市场中的道德风险的产生机理、规避难度、各参与方的权、责、利关系等方面，从保险公司和投保人签订的不完全保险合同以及强化对医疗服务提供者的制约和调控两个方面同时入手，提出扩大拒保范围、成本分担制、制定承保上限、实施医药分离、治疗与预防相结合、改进对医疗单位的支付制度、加强对医疗器械使用的管理等建议。[8][9]

陈永升(2002)认为在医疗保险下的医疗服务市场中，信息的不对称导致了医疗供方的诱导需求和提供过度医疗服务的行为，从而产生了医疗供方道德风险行为。[10]林海等(2005)认为，逆向选择的原因是社会医疗保险机构为了自身利益最大化的考虑，会利用自身的信息优势和权力优势进行逆向选择。主要表现为医疗保险的覆盖面较窄，对城镇居民以外的人群的基本医疗保障力度不够，部分地区的基本医疗保险中，个人负担比例过重，医保基金监管不力，时常出现被随意挪用等问题。[11]叶艳等(2004)和文胜(2006)认为，在社会医疗保险中，参保个人和参保单位以及医疗机构都存在逆向选择的问题，类似于“劣币逐良币”，而且企业参保意识不强，一些个人，特别是健康年轻人群也缺乏参保意识，千方百计地拒绝或推迟

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参保，隐瞒或减少缴费。医疗机构在当前按服务付费的模式下，为减少自身的损失增加自己的获利，对重症病人推诿，降低医疗服务质量，最终出现优质医院或优质服务退出医疗保障范围的局面。[12][13]在解决问题的对策上，张欢(2006)通过理论分析和实证研究，指出我国社会保险由于普遍性、广泛性的不足，以及强制性和平等性等方面的缺陷，存在比较严重的逆向选择情况。[14]而且医疗保险和其他保险相比，具有一定的特殊性，因此逆向选择也和其他保险的情况存在巨大差异。其他学者(叶艳2004，赵林海2005，文胜2006等)在研究中，利用信息经济学以及信息甄别理论，来给出解决这一问题的对策思路。 3. 文献评述

从上述文献中可以看出，国内外学者对于医疗保险中的逆向选择问题研究的并不多，大多数是以某一现象为切入点，进行独立的研究，对于逆向选择产生的原因分析主要是从信息不对称以及道德风险的角度来进行研究的。其中也给出了一些解决思路，但是如何从宏观的角度，提出切实可行的政策措施，这一方面还不够深入。而对于委托-代理理论，主要是从公司经营方面来阐述的，在国外的相关经济学家和管理学家的研究中，无不指出的是企业在经历传统家族制经营后，建立经营权和所有权的分离后，职业经理人对掌握企业控制权的现象。他们的研究分析主要是针对资本所有者和职业经理人双方权利的此长彼消上。所建立的在委托代理关系中的契约约束和激励方案，主要是注重对道德风险的规避，以及对建立在企业规模与经理报酬的相关性的职位晋升和职业生涯设计的研究上。而这一点运用到医疗保险市场中，就可以在病人和医疗机构之间去规避道德风险，利用代理人报酬来建立行之有效的激励方案。

作为保险市场中的理性人，作出选择都是以实现自身的利益最大化为目标的，力争使自己的选择达到帕累托最优状态。所以，在这种情况下，低风险的人退出应该是一个基于自身利益考虑的最优选择。虽然商业医疗保险并不是强制性的保险，但却是社会医疗保险强有力的补充，在现在医疗价格不断增加的过程中，仅仅依靠社会医疗保险是很不够的，所以，人们会额外选择商业医疗保险。但是，商业医疗保险选择的人群中，中高风险的人群比例相对来说要更大一点，那么，如何从参保人员中区分出不同风险的人群，并给以不同的保险费，是非常重要的问题。这一问题的关键就是要降低保险双方的信息不对称情况。

参考文献

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Evans R.G Supplier Induced Demand, Empirical Evidence and Medical Care, 1974,10(1):56-68

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龚益鸣.现代经理革命寻找资本的“牧羊人”[M].武汉:华中理工大学出版社，2000.29-5 胡苏云.医疗保险中的道德风险分析[J]:中国卫生资源.2000.3(3).

胡苏云.医疗服务和保险中公共机制和市场机制的作用仁[J].人口与经济,2000.2 赵小苏、王永其等.我国城镇职工基本医疗保险的道德风险及其防范[J].卫生软科学,2001.15(4):13-16.

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赵林海，汤质如，颜理论.社会医疗保险机构“逆向选择”和“道德风险”行为分析[J].中国农村卫生事业管理，2005.11

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文胜.基本医疗保险参与方行为偏离的信息经济学分析[J].经济师，2006.6 叶艳，顾成瑶.医保中的道德风险和逆向选择[J].中国社会保障，2004. 张欢.中国社会保险逆向选择问题的理论分析和实证研究[J].管理世界，2006.2

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