彩超检查申请单

彩超检查申请单 急诊□ 门诊□ 住院□ 姓名： 病史摘要： 临床诊断： 检查目的： 申请医师： 申请日期： 年 月 日 彩色多普勒超声检查项目及检查方式（请在前面“□”内划“√”） 腹部 腹部 □ □ □ □ □ □ 肝胆 肝胆胰 肝胆胰脾 肝胆胰脾双肾 肝胆胰脾双肾肾上腺 其他： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号： 浅表器官彩色多普勒 □ 眼球 □ 腮腺及周围淋巴结 □ 颌下腺及周围淋巴结 □ 甲状腺及颈部淋巴结 □ 乳腺及腋下淋巴结 □ 阴囊睾丸附睾 □ 精索静脉 □ 体表肿物（注明部 血管彩色多普勒 □ 颈动脉及椎动脉 □ 颈静脉 能 超声心动图 □ 心脏彩色多普勒及左心功□ 上肢动脉（□左 □右） □ 室壁运动分析 □ 上肢静脉（□左 □右） □ □ 下肢动脉（□左 □右） □ □ 下肢深静脉（□左 □右） □ □ 下肢浅静脉（□左 □右□大隐 □小隐） 超声造影 □ 肿块超声造影（注明部 位： ） □ 泌尿系 □ □ □ □ 双肾输尿管 膀胱 前列腺精囊 膀胱残余尿量测定 位： ） □ 肾及肾动脉 □ 其他： 肌肉及骨骼 □ 膝关节（包括腘窝） □ 小儿髋关节 □ 其他： □ 肾静脉（“胡桃夹”征） □ 腹部大血管 □ 门静脉系统 □ 血管超声造影（注明部胸腹腔 □ □ □ □ 胸腔及胸水穿刺定位 腹腔及腹水穿刺定位 胃肠道（阑尾） 其他： □ 动静脉造瘘术前上肢血管 □ 位： ）□ 血液透析动静脉内瘘上肢 血管检 □ 其他： 超声引导下的临床操作： □ 人工流产 □ 清宫术 □ 乳腺包块旋切 □ 颈内静脉置管 □ 穿刺活检 妇科 □ □ 子宫附件（经阴道彩超） 子宫附件（经腹彩超） 产科 □ □ □ □ 早期妊娠 中期妊娠 晚期妊娠 床边彩超（出诊） 如有特殊检查要求请与超声科联系：58237

检查须知：

1.检查肝、胆、胰、脾、肾上腺、腹腔淋巴结、上腹腔积液、肝脏血管、肾脏血管、腹部大血管等需早上空腹上午检查；

2.检查输尿管、膀胱、前列腺、子宫、附件、盆腔等需膀胱充盈后检查； 3.经阴道超声检查要求排尿后进行检查（急诊超声，可无特殊要求，但准确性可能受到影响）