锁骨骨折
一、概 述 (一)锁骨骨折
锁骨是人类胚胎时期第一块发生骨化的骨(胎儿时期第5周)，同时也是惟一仅通过膜内化骨的长骨。锁骨骨折是临床上最为常见的骨折之一以青少年为多见，常为间接暴力所致，一般为侧方摔倒，肩部着地或前侧以手或肘部着地，暴力所导致锁骨而发生骨折。 锁骨骨折的分类
1．锁骨骨折根据损伤病理与预后的不同，可分为三型： ①I型：骨折无移位，喙锁韧带完整；
②Ⅱ型：骨折有移位，喙锁韧带损伤，远骨折端受上肢重力的牵引向下移位，并随上肢与肩胛骨的活动而活动，易发生骨折延迟愈合或不愈合； ③Ⅲ型：锁骨外端关节面的骨折，易漏诊，常导致创伤性关节炎。
2．锁骨骨折按骨折部位分为外1／3骨折、中1／3骨折和内1／3骨折。其中内1／3骨折最为多见，占锁骨骨折总数的75％～80％，容易发生典型的移位，骨折可分为横形、斜形和粉碎形。外1／3骨折较为少见，仅占锁骨骨折总数的12％～15％。 二、临床特点 (一)锁骨骨折 1.有明显的外伤处
2.锁骨处可出现肿胀、瘀斑、局部隆起或畸形，用手可触及骨折端或骨擦感及骨擦音，局部压痛明显，上肢不能上举或后伸。
三、康复评定 康复评定是康复治疗的基础，是治疗的依据，也是制定治疗计划、实施康复治疗技术和手段，以及评价整个治疗全过程的重要内容，一般性检查、测量、肌力评定、关节活动度检查。 四、康复治疗。
伤后1～3周，肩部固定，主要进行肘、腕、手的屈伸及前臂的内外旋功能练习，可逐渐进行抗阻训练，如果未行内固定术，可用电疗法治疗。伤后3日内，局部
用冷疗，4日以后可用：
1）超短波治疗：双极对置，无热或微热，10～15分钟，每日1次，10日一个疗程；
（2）超声波治疗，局部接触移动法，每次15分钟～20分钟，每日一次，10日一个疗程；如果有金属固定物（钢针、钢板），应慎用电疗法治疗。（3）红外线光治疗：垂直照射患部，以有 舒适温热感为准，每次20～30分钟，每日1次，10次为一疗程。
4～6周，伤侧避免负重，可进行肩部的全方位主动功能练习，但外展不超过80°，开始肩袖肌训练，继续肘、腕部肌肉等长收缩，促进握力。
8周以后，逐渐至完全负重，增加训练的强度，应用关节松动术（同肩关节脱位），改善关节周围软组织的关节囊的紧张度，恢复其柔韧性、伸张度、恢复正常的关节活动范围。肩带肌肉等长训练及抗阻力训练。
肱骨干骨折
一、概 述
肱骨干在肱骨外髁颈以下1～2cm至肱骨髁上2cm之间发生的骨折，称为肱骨干骨折，成年人多见。可由直接或间接暴力所引起。常见的有粉碎性骨折，横行骨折，斜行或螺旋形骨折，粉碎性与横行骨折也称“不稳定性骨折”。由于许多肌肉的附着点均在肱骨上，所以一旦骨折发生，常会因为肌肉的牵拉，导致骨折端移位，外角短缩及旋转畸形，在肱骨中下1╱3后外侧桡神经沟内牵引桡神经，紧贴骨面下行，此处发生骨折，常导致此神经损伤。 肱骨干骨折的分型主要为AO分型。
A型骨折：简单骨折；A1型为简单螺旋骨折；A2型为简单斜行骨折；A3型是简单横断骨折。
B型骨折：合并一附加的骨折块：楔形或蝶形骨折块；B1型指螺旋楔型骨折；B2是弯曲楔型骨折；B3是粉碎楔型骨折。C型骨折：复杂骨折，如复杂螺旋骨折、双骨折或粉碎骨折；C1是螺旋形复杂骨折；C2是多段复杂骨折；C3是不规则复杂骨折。 二、临床特点
伤后上臂立刻出现疼痛、肿胀、皮肤淤血癍、畸形、上肢活动障碍，用手触之有
异常活动，骨摩擦感，拍X线片可明确骨折类型、部位和移位方向，如果伴有桡神经损伤，可出现“垂指、垂腕”征，腕关节、各手指掌指关节不能背伸，伸拇指障碍、前臂旋后障碍，手背桡侧半皮肤感觉，特别是虎口区感觉减退或消失。 三、康复评定 有明确的肱骨干骨折的外伤史，已经过手法整复，外固定或钢板内固定，髓内针固定手术病史,有伤后X线片及术后的X线片或近期的X线片。1.肌电图检查，可明确诊断损伤的部位和程度。
2.检查局部皮肤是否正常，有无破溃、窦道畸形、是否肿胀、压痛，有无异常活动。
3.用软尺测量，上臂、前臂肌肉的周径 (与健侧对比测量更好）。4.手法肌力检查三角肌、背阔肌、胸大肌、肱二头肌、肱三头肌。
5.关节活动度检查，用量角器侧肩关节、前屈、后伸、外展、内收的活动度及上臂的内、外旋（内旋80°、外旋90°），肘关节的伸、屈度（伸0°、屈150°）。 四、康复治疗
骨折经钢板或髓内针等内固定手术后，1周内主要是休息、制动，有利于组织的修复，可以进行手指的屈伸指练习；腕关节的背伸、屈曲练习；上臂前臂肌群的等长收缩练习；局部可做红外线或紫外线光疗，使局部血液循环加快起到消炎、消肿、促进切口愈合的作用。
2～3周，站立位，主动耸肩练习10～20次，肩关节放松自然下垂，10次为1组，持续30秒；做胸上肌、背阔肌群收缩练习；三角肌保护性的无阻力收缩练习，持续时间及次数由治疗师自行掌握，以无疼痛为限。肩部的摆动次数练习，10次1组，做2～3组为宜；增加前臂的内外旋度练习，10次1组，做2～3组；肘关节可做屈伸功能练习，主动收缩为主，不增加阻力，以患者感觉疲劳为限。 4～6周，在上述练习的基础上，增加肩、肘、腕的抗阻力练习，加强前臂的内外旋功能训练。
6～8周，患侧上肢自然，以肩关节为轴心，做主动全旋练习，借助肋木，高吊、滑轮、墙拉力器，橡皮带、体操棒等器械进行功能练习。
如果出现肩肘关节的功能障碍，则采用关节松动术进行康复治疗，手法同肩关节脱位，即可达到满意的疗效。 由于肱骨有内固定物，可采用蜡疗：
1.盘蜡法，置于肩、肘、腕及局部，每日1次，每次20～30分钟，15天一疗程；2.光疗：红外线、紫外光线局部照射。慎用电疗等物理治疗手段，在肩、腕关节或经手法复位的，可用干扰电治疗或超声波、超短波治疗等方法促进骨愈合功能恢复。
未经手术内固定，采取手法复位外固定的肱骨干骨折相对来讲，制动的时间要长一些，其稳定性也不能等同内固定,2周后可做手、腕的伸屈主动练习，配合作业治疗，增强手肌的灵活性4～6周以后，做三角肌、背阔肌、胸大肌、肱二头肌、肱三头肌的无阻力自主活动练习，手、腕可做抗阻力练习；
8～12周，进行全方位的上肢肌力功能训练，由于制动时间长，往往易发生肩、肘关节功能障碍，虽经康复治疗，肩、肘关节活动范围恢复正常时间也相对要长。 合并有桡神经损伤，应该加强伸指、伸腕肌的功能训练，辅助腕、手功能位支具佩戴，和经皮神经电刺激疗法或神经肌肉电刺激疗法（低频脉动电流）。每日1次，10次一疗程，2～3个月做一次肌电图检查，评估神经的生长速度和肌肉功能恢复的情况。神经损伤的病人禁忌浸蜡治疗，防止烫伤。
肘部骨折
一、概 述 (一)肱骨髁上骨折
肘部骨折最常见的是肱骨髁上骨折，即肱骨干与肱骨髁交界处发生的骨折。多为间接暴力引起，常发生在10岁以下儿童，往往在跌倒时，用手支撑外力，由前臂上传，加之身体前倾产生的剪力，而在骨皮质与骨松质交界区的特殊结构处发生骨皮质断裂。
根据肘关节受伤时的体位不同而分为伸直型（肱骨近折端向前下移位，远折端向后上移位），屈曲型（肱骨近折端向后下移位，远折端向前移位），伸直型常合并有肱动脉正中神经损伤，成人的肱骨髁上骨折常因直接暴力所致的粉碎性骨折多见
二、临床特点 (一)肱骨髁上骨折
常有局部外伤或患儿跌倒外伤病史，肘部疼痛、肿胀、皮肤瘀癍或张力性水泡，肘部向后突成半屈位，局部压痛明显，手触之有骨擦音及骨折端，严重的屈曲型
骨折，折端可能穿透皮肤，外磨形成开放性骨折。X线片检查可确诊骨折的类型，移位的程度等。还要注意手的颜色变化，感觉及运动功能的改变，脉搏的跳动情况，考虑是否合并了肱动脉和正中神经损伤。 三、康复评定 (一)肱骨髁上骨折
有明确的外伤史，已经过了手法复位，外固定或手术内固定的手术史，有伤后的临床诊断，明确骨折征象的X线片和术后及近期X线片，长时间固定后引起肩肘关节功能障碍，肌肉发生不同程度萎缩。合并有正中神经损伤，可出现拇外展功能障碍，大鱼际肌肉萎缩，掌侧拇、食、中指腹及环指桡侧半皮肤感觉异常或消失等症状。 四、康复治疗 (一)肱骨髁上骨折
骨折经手法复位外固定或手术内固定后１周，要注意肘关节的固定（外固定要确实，但一定要注意局部和前臂情况，手指的颜色及感觉)和制动。可以做手指的屈、伸、腕关节的屈伸、背伸练习。伸直型可加强肱二头肌，屈曲型做肱三头肌的等长收缩练习，旋前园肌、旋后肌的等长练习依据情况而定局部可行蜡疗盘蜡法，紫外线光治疗，未做内固定可做超短波治疗，以促进消炎，切口愈合，消除水肿的作用。 ２～４周
（１）肩关节的前屈、后伸、外展、内收功能练习，以主动为主，辅以部分抗阻训练。
（２）肱二头肌、肱三头肌的等长收缩练习；
（３）手、腕的伸、展、抗阻练习和旋前园肌、旋后肌的抗阻练习。 （４）辅以物理及光治疗和作业治疗。 ４～８周
手术内固定及小儿骨折可去除外固定，除继续上述功能训练外，主要进行肱二头肌、肱三头肌的等长训练，促进肘关节的功能恢复。
手法复位的小儿患者可在４周后去除外固定行功能训练，成人至少在６周以后方可功能训练。
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