锚喷支护单元工程评定表

锚喷支护喷射混凝土 工序工程施工质量报验单

（承包[ ]质报 号）

合同名称: 引汉济渭工程秦岭隧洞黄三段Ⅱ标工程 合同编号： 致：上海宏波工程咨询管理有限公司陕西省引汉济渭工程黄三段隧洞项目监理部 秦岭隧洞黄三段Ⅱ标主洞段工程开挖支护第 分部工程 初期支护单元工程锚喷支护喷射混凝土工序工程已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方复核。 附：□锚喷支护喷射混凝土 工序施工质量评定表 □锚喷支护喷射混凝土 工序施工质量检查、检测记录 承 包 人： 中铁十七局集团有限公司 秦岭隧洞黄三段Ⅱ标项目经理部 质检负责人： 日 期： 年 月 日 复核结果： □同意进入下一工序 □不同意进入下一工序 监 理 机 构 意 见 监理 机构：上海宏波工程咨询管理有限公司 陕西省引汉济渭工程黄三段隧洞项目监理部 监理工程师： 日 期： 年 月 日 9 / 18

陕西省引汉济渭工程秦岭隧洞黄三段

表 锚喷支护喷射混凝土工序施工质量验收评定表

单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 主 控 项 目 一般 项目 秦岭隧洞黄三段Ⅱ标主洞段工程 工序名称 开挖支护第 分部工程 初期支护 （ ） 质量要求 符合设计要求 个别处有夹层、包沙 无滴水、个别点渗水 符合设计和规范要求 满足规范要求 符合设计及规范要求 个别处有微细裂缝 符合设计及规范要求 ≤ 符合设计和规范要求 齐全、准确、清晰 施工单位 施工日期 锚喷支护喷射混凝土 中铁十七局集团有限公司 检查（测）记录 试验报告编号： 共检查 点 见检查记录 共检查 点 共检查 点 合合格格数 率 检验项目 喷混凝土性能 喷层均勻性 喷层密实性 喷层厚度 喷混凝土配合比 受喷面清理 喷层表面整体性 喷层养护 钢筋（丝）网格间距偏差 钢筋（丝）网安装 施工记录 主控项目检验点合格，一般项目逐项检验点的合格率不低于＿＿，且不合格点不集中分布。不合格点的质量 有关规范或设计要求的限值，各项报验资料 的要求。 施工 单位工序质量等级评定为： 自评 意见 质检员： 年 月 日 经复核，主控项目检验点合格，一般项目逐项检验点的合格率不低于＿＿，且不合格监理点不集中分布。 单位 复核工序质量等级评定为： 评定 意见 监理工程师： 年 月 日 10 / 18

陕西省引汉济渭工程秦岭隧洞黄三段

喷射混凝土实测检查记录

单元工程名称 里程桩号及部位 项次 检查项目 喷层厚度 设计值 允许偏差() 初期支护（ ） 施工日期 检验日期检验结果 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 检查方法和频率 每单元不小于处 配合比 钢筋网格间距偏差 不小于点 不小于点 ≤ 钢筋网片安装（） ≥ 11 / 18

施工单位 质检员 年 月 日 监理 年 月 日 12 / 18