医疗机构申请变更登记注册书

医疗机构申请变更登记注册书

批准文号：

医疗机构申请变更登记注册书

医疗机构名称（章）

登记号

（医疗机构代码）

法定代表人（章） （主要负责人）

中华人民共和国卫生部制

附表1

（一）申请变更登记情况（原核准登记事项填全）

项目 名称 地址 法定代表人 主要负责人 所有制形式 服务对象 服务方式 合计： 注册资金 （万元） 固定资金： 流动资金： 诊疗科目 床位 牙椅 备注 原核准登记事项 合计： 固定资金： 流动资金： 申请变更登记事项

附表2

（二）提交文件、证件及理由

申请变更登记 提交文件、证件 申请变更 登记理由 （法人或负责人变更需要变更前后两人同时签字并加盖印章） 法定代表人（主要负责人）签字： （印章） 年 月 日 医疗机构地址： 邮编： 联系人： 电话： 涉及地址、床位变更，需提供卫生计生主管部门意见： （其他事项变更不用填写此栏） （公章）