个人健康信息登记表

个人健康信息登记表

就诊卡号 身份证号码 职业 联系电话 常住类型 婚姻状况 医疗费用 支付方式 特殊人群 1 常住 2流动 1 未婚 2 已婚 姓 名 监护人姓名 民族 性 别 合疗证号 现住地址 监护人电话 男? 女? 年 龄 1 汉族 2 少数民族 生活状态 1独居 2 与子女同住 1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 1否 是： 2、 0-6岁儿童 3、育龄妇女 4、孕产妇 5、65岁及以上老年人 药物过敏史 1无 有：2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5其他 疾病 1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 恶性肿瘤 6 脑卒中 7 结核病 8 肝炎 9法定传染病 10其他 ? 确认时间 年 月/ □ 确认时间 年 月/ □ 确认时间 年 月 ? 确认时间 年 月/ ? 确认时间 年 月/ □ 确认时间 年 月 既往史 手术 外伤 住院 输血 父 亲 家族史 兄弟姐妹 1 无 2 有：名称1 时间 /名称2 时间 1 无 2 有：名称1 时间 /名称2 时间 1 无 2 有：名称1 时间 /名称2 时间 1 无 2 有：原因1 时间 /原因2 时间 □/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□ 母 亲 子 女 □/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□ 1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5恶性肿瘤 6脑卒中 7先天畸形 遗传病史 残疾情况 1无 2有：疾病名称： 1无残疾 2视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5肢体残疾 6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 □/□/□/□/□/□/□ 填表人： 填表时间： 年 月 日