心肺复苏与电除颤相关问题

心肺复苏与电除颤

韦贤长整理（2013-01-09）

一、心肺复苏的概念与指征

1、心肺复苏概念

心肺复苏（Cardiopulmonary Resuscitation，CPR）是针对心脏、呼吸骤停所采取的抢救措施。复苏，即恢复，由心脏骤停恢复至自主循环，呼吸停止恢复到自主呼吸的过程。即胸外按压形成暂时的人工循环，快速电除颤转复心室颤动（Ventricular Fibrillation，VF），促使心脏恢复自主搏动；采用人工呼吸以纠正缺氧，并努力恢复自主呼吸，心肺复苏的同时强调脑复苏

（Cerebral Resuscitation）和脑保护的至关重要性，我们救回的不是一个植物人，而是一个社会人。

2、心肺复苏术发展简述

20世纪50年代口对口人工呼吸、胸外心脏按压和电击除颤三大技术的产生和结合标志着现代心肺复苏术的形成。之后这门技术得到了快速发展，各国相继制定了自己的指南和培训标准。2000年，美国心脏协会和国际复苏联盟组织世界各国的专家制定了第一部具有历史意义的心肺复苏和心血管急救的国际指南，成为以后2005年指南和2010年指南的蓝本。指南每5年进行一次更新，本次课的内容主要来自2010年的心肺复苏指南。之所以讲这部分内容，目的是让大家知道心肺复苏的权威参考资料是国际指南。

3、心肺复苏面临的问题

①心肺复苏的总体成功率仍不高；

这门技术经过50多年的发展，不断利用循证医学证据评价每一个步骤，不断优化与改进，复苏成功率不断提高。虽然短期的复苏成功率或自主循环恢复率提高明显，然而出院存活率仍不理想，因缺血、缺氧并发症导致的预后不良仍然令人失望。美国近期猝死人群调查：院外调查35万猝死者，只有1/3的人能接受到心肺复苏，到达医院的只有10%，存活出院5.7%，很好存活且无并发症的只有3.4%。

②心肺复苏质量问题

心肺复苏质量还存在不少问题，也是这次课重点谈的话题。心肺复苏的质量不但涉及个人的理论认识和技术操作，更包含了团队协作。要想提高心肺复苏质量，必须具备一个技术过硬，指挥有序，配合密切的团队。关于心肺复苏质量问题我们在后边会具体讨论。

③公众普及率不理想

对于院外心脏骤停患者，大多数没有接受心肺复苏。我国心肺复苏现状与发达国家相比仍有不小差距，普及率不高，公众接受CPR培训人数极少。城市中院前急救站及救护车数量少，急救呼叫反应时间长，一般都超过10分钟（国外约7～8分钟）。随着经济发展，城市急诊医疗服务体系应当相应改善，政府卫生行政部门应当加大财政投入，并采取有力措施，推动与鼓励群众性的CPR普及。

4、心脏骤停与猝死的概念

心脏呼吸骤停（猝死）是每个人，每个临床医生，在任何时间和地点都可能遇到的最为危急的情况，心肺复苏就是针对这一情况进行急救的一门技术。病房中，多种疾病的终末期也会出现心脏呼吸的停止，我们要不要对这些病人做心肺复苏呢，严格来讲，这不是心肺复苏的适应征，但是由于当前复杂的医疗环境，我们通常也会去做复苏，但是效果很差，多数情况下只是做做样子而已。

猝死应具备三个必要条件：①自然的死亡；②意料之外的死亡；③短时间内的死亡。

心脏骤停（Cardiac Arrest）是猝死的重要原因。心脏性猝死（Sudden Cardiac Death）：是指急性症状发作后1小时内发生的以意识骤然丧失为特征的，由心脏原因引起的自然死亡。无论是否知道患者有无心脏病，死亡的时间和形式未能预料。

对猝死的进一步解释

①某些心脏病病人，如CHD、风心病等，病情稳定，无症状或无休克、心力衰竭、洋地黄中毒、电解质紊乱和心律紊乱的情况下，突然发生了人们所未预料的心脏骤停为心性猝死；②已经垂危的心脏病人，已有心源性休克、心衰、洋地黄中毒、低血钾、酸中毒等基础，即使病情未估计到死亡而发生心跳先

停，不称为猝死；③其他慢性病如尿毒症、肝硬化、癌症等，未预料到死亡而发生心跳停搏，亦不称为猝死。

猝死表现：①呼吸先停止，随后心跳停止，常见的有脑卒中、肺栓塞、哮喘、麻醉过深、溺水、窒息、自缢等。这些病人常常是先呼吸骤停，机体严重缺氧及二氧化碳蓄积，发生心律紊乱，往往表现为室颤，心跳停止。②心跳先停止，然后呼吸停止，最常见病因是各种心脏病，成人心性猝死以急性冠脉综合征（ACS）最多见。

5、新指南，新理念

指南每5年更新1次，2010年指南也只是一个阶段内基于当时的认识水平的最佳方案，仍有一些问题没有解决，随着研究的深入，会不断更新。2010心肺复苏指南最重要的变化就是心肺复苏顺序的变化，由原来的A、B、C改为C、A、B。之所以进行优先次序的调整，主要基于近几年的一些循证医学证据。这一顺续的变化绝不是变换字母顺序的游戏，更包含了急救思想和理念的更新。

心脑复苏 有学者提议应对CPR与心脑复苏（CCR）两个概念进行区别。CPR的A（开放气道）、B（人工呼吸）、C（胸外按压）主要适用于呼吸停止（窒息、淹溺）或衰竭（包括儿童）所致心脏停搏，强调通气重要性。CCR的优先性则是C、A、B，主要适用于心脏病所致心脏停搏，强调按压，单次电击后再按压，延迟插管和正压通气。

ABC→CAB 对于成人心脏骤停患者，约占80%以上由于心脏的原因引起，显然心脏性原因更为常见。它们的初始心律多数是心室颤动（VF）或无脉性室性心动过速（VT）。对这些患者进行基础生命支持的关键操作是胸外按压和早期除颤。按压时循环血量低，不足正常的1/4，此时对通气的要求是降低的。是不是通气不重要？目前还不能给出肯定的答案。有一点是肯定的，在抢救原发性室颤患者时，人工通气不如胸外按压和电击除颤紧迫。已往的ABC程序中，当施救者开放气道、进行口对口人工呼吸、寻找防护装置、装配通气设备的过程中，胸外按压往往会被延误。更改为CAB程序可以尽快开始胸外按压，使更多人获益。

易接受和实施 另外一个原因是ABC程序中A开放气道对于非专业的施救者来说掌握有难度，而且多数旁观者因顾虑而不愿实施。如果先进行胸外按压，可能会鼓励更多施救者立即开始实施心肺复苏。

6、贯穿理念：时间就是生命

对于心脏呼吸骤停病人的抢救绝不能有一分一秒的延迟，我们的抢救实际上是和时间赛跑，和生命赛跑，因为“时间就是生命”。美国心脏协会提出了“成人生存链”的概念，包括一系列互相衔接、环环相扣的关键措施和步骤。2010新指南成人生存链改为“五环”，包括： 立即识别心脏骤停并启动急救系统；尽早进行心肺复苏，着重于胸外按压；快速除颤；有效的高级生命支持；综合的心脏骤停后治疗。之所以用五个环表示，也体现出CPR时环环直扣，不可中断的理念。我们在实际操作中，必须始终贯穿这一理念。

7、三阶段实施心肺复苏

心肺复苏的实施大概可以分为三个阶段，但是这三个阶段并没有明显的界限。

①基础生命支持（所有施救者）（Basic Life Support，BLS）往往在现场，即刻实施，受公众普及率影响，要求4min内开始，“仅用一双手和一张口就能救命”，包括胸外按压，建立有效的人工循环；开放气道，进行急救人工呼吸；并尽可能尽早电除颤转复心室颤动，促使心脏恢复自主搏动。 ②高级生命支持（专业人员）（Advanced Cardiovascular Life

Support，ACLS），要求8min内，在BLS的基础上使用药物、电技术及输助设备建立和维持有效的通气和血液循环，建立有效的静脉通路，进行心电监护，识别及治疗心律失常，保持心肺功能，治疗原发疾病。

③心肺复苏后治疗（专业人员）（Prolonged Life Support，PLS 或

Post–Cardiac Arrest Care），主要是脑复苏及治疗心脏骤停的原发疾患和并发症，应严密监测心、肺、肝、肾、消化器官的功能及凝血状态。

BLS是后续几个阶段的基础，如果没有现场及时有效地心肺复苏，病人根本没有后续治疗的机会。

二、基础生命支持步骤（C-A-B）

1、评估/判断

第一步，我们要对患者有一个初步的评估和判断，判断时间要求非常短暂、迅速。

一方面：①确认现场安全，远离积水，高压电、危险建筑等；②对刺激有没有反应，识别濒死呼吸：拍打患者肩部，并大声呼叫：“你怎么了？”（英文Are you OK？）。有同学问，能不能只喊不拍？不可以的，病人可能是聋哑人，喊破天也听不见。能不能只拍打单侧？也不可以，病人可能是个偏瘫，单