安徽省食品生产许可工作规范

申请人陈述

1. 本申请人企业名称已经□预先核准、□登记注册。附有效期内名称预先核准通知书（或营业执照）复印件3份。

2. 本申请人已组成治理结构。附结构图及法定代表人、负责人或投资人的资格证明或身份证明复印件3份。

3. 本申请人已获得必要的生产加工场所。附生产加工场所有关情况、平面图（标尺寸、面积等主要参数）及其有权使用证明材料各3份。

4. 本申请人生产加工场所周围环境符合相关规定。附周围环境平面图3份。

5. 本申请人生产加工场所各功能间布局符合相关规定。附各功能间布局图复印件3份（标尺寸、面积等主要参数）。

6. 本申请人生产加工场所已拥有必要的生产设备设施。附设备设施清单，关键设备标有参数（其中委托检验的，附委托检验合同）3份。

7. 本申请人生产工艺流程符合相关规定。附示意图复印件3份。 8. 本申请人已拥有必要的专业技术人员、管理人员。附一览表3份。

9. 本申请人已制定必要的质量安全管理制度。附制度文件清单及文本各3份（其中拟执行企业标准的，需提供备案的企业标准）。

10. 本申请人按审查细则要求，提供附件相关材料3份（如有时）。 11. 本申请人拥有的以上资源，符合规定条件，能够适应申请生产的食品品种，单班生产八小时：日产量可以达到 、月产量可以达到 、年产量可以达到 。

本申请人承诺：愿意对申请材料内容真实性负责，并承担相应的法律责任。

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申请人签名/盖章：

年 月 日

申请人基本条件和申请生产食品情况表

申请人名称或预核准名称 申 请 人 基 本 条 件 汇 总 食品生产许可证 编号 生产场所地址 法定代表人或负责人 营业执照编号 （如有时） 主要管理和 技术人员数 占地面积 （换证申请和扩项申请时填写） 米2 申证单元： 经济性质 企业代码 （如已设立时） 生产厂房 建成时间 建筑面积 米2 申 请 生 产 食 品 情 况 申证单元及 食品品种明细 （食品品种明细 ） （可附页） 执行食品安全标准 或企业标准 标准号：

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（列出全部项目） 年设计能力 吨 年实际产量 （企业已设立时） 吨

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申请人治理结构

职责 姓名及身份证（明）文件号码 法定代表人 负责人 投资人

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