健康教育需求问卷调查表

健康教育需求问卷调查表

尊敬的社区居民：

您好，为了解我社区居民的健康教育需求，提高居民健康素养水平，为今后更好地开展健康教育工作，特做本次专项调查。在您认为符合的选项上（一项或者多项）打“√”，或在空格部分补充填写。填写本表不记名，希望您根据自己的真实想法如实填写。感谢您的支持！

1、您的年龄：A、20岁以下 B、20-35岁 C、35-50岁 D、50-65岁 E、65岁以上

2、您的学历：A、小学或以下 B、初中 C、高中、中专等 D、大学及以上

3、您的职业：A、在岗（包括退休后返聘） B、离/退休

C、下岗/待业 D、在学 E、其它＿＿＿＿＿。 4、您是否参加过以下的健康宣传活动：

A、讲座 B、义诊 C、宣传资料发放 D、观看音像资料 E、其它（请注明）＿＿＿＿＿。

5、您希望开展哪方面的健康教育知识活动：

A、高血压 B、糖尿病 C、传染病防治 D、心理咨询 E、预防接种 F、妇女保健 G、儿童保健 H、家庭保健 I、健康素养 J、中医宣传 K、控烟宣传 L、肿瘤宣传 M、其它（请注明）_______＿。 6、您希望参加什么形式的健康教育活动：

A、健康知识讲座 B、义诊 C、健康知识竞赛 D、观看音像资料 E、健康促进户外活动 F、免费体检 G、其它（请注明）＿＿＿＿。 7、您没有参加活动的原因：

A、没有时间 B、地点不方便 C、没有活动信息 D、内容不感兴趣 E、形式单一 F、其它（请注明）_________

8、您参加健康教育活动后是否学到健康知识，有没有影响您的健康行为： A、有 B、一般 C、和以前没变化 D、不知道 9、您对社区健康教育活动有什么意见和建议：

______________________________________________________________________________________________________ 谢谢您的支持和参与！

XXX社区卫生服务中心 年 月 日