陕西省幼儿园优秀自制玩教具参评作品申报表

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编 号： 参评单位：

陕西省幼儿园优秀自制玩教具参评作品申报表

作品名称： 申报者： 申报者所在单位： 1.申报者情况 姓 名 学 历 性别 专业 性别 专业 性别 专业 电话 邮编 E-mail 电话 邮编 E-mail 民族 职称 民族 职称 申报者 免冠照片 民族 职称 第一单位全名 作者 单位地址 移动电话 姓 名 学 历 申报者 免冠照片 第二单位全名 作者 单位地址 移动电话 第三作者 姓 名 学 历 申报者 免冠照片

单位全名 单位地址 移动电话 2.作品及推荐评审 作品名称 电话 邮编 E-mail 制成日期 批准号 申 请 号 专利情况 申请人姓名 申请日期 论文发表情况 使用的主要 材料及估价 作品介绍 （可另附页） 刊物名 论文题目 批准日期 (附证书复印 件) 刊登日期 外协项目 及估价 □ 作品论文及所附图表 申报作品所提供 □ 数据光盘 的其他资料 共 件 教学中使用 情况和效果 申报人所在 单位意见 （单位公章） 单位负责人签名： 年 月 日 县级教育行政部门 专家签名： 组织的专家审核意年 月 见 日 市级教育行政 专家签名： 部门或高等学校 年 月 组织的专家审核意日 见 市级教育行政部门 （公章） 或高等学校推荐意年 月 见 日 省级评审结果 评审组组长签名：

年 月 日 签名： 省级教育行政部门 年 月 批准意见 日 3. 附自制玩教具技术资料 一、作品名称：

二、作品制作人单位、姓名、邮编： 三、作品装置图： 四、作品特点及用途

1.特点： 2.用途： 五、制作材料 六、制作方法 七、使用方法

说明：1.参评技术资料按请用A4纸誊写。要求文字简练，字迹清楚。使用国际单位制。

2.第六、第七部分一定要尽可能详细，并用图示配以说明。玩教具名称和作者地址、姓名、邮编请务必写清。

3.文中请按图1、图2…顺序依次标出图位，图可附文后。附图请用黑墨、白纸精确描绘，请务必注明尺寸，图中注释应于文稿一一对应。