附件1：中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历
科别 ICU 病室 3 住院号 159694 入院时间 2012 年 4 月 2 日 15:30 时 一．一般资料
姓名 杨静 性别 ■男 □女 年龄 87 岁 民族 汉 籍贯 河北省 衡水 武邑
婚姻 已婚 职业 农民 文化程度 小学
医疗费用支付方式 □公费 ■自费 □大病统筹 □医保 □其他 资料来源 □病人 ■家属 □其他 入院方式 □步行 □扶行 □轮椅 ■平车
入院诊断 1、肺部感染 2 、电解质紊乱 3、左股骨颈骨折 确定诊断 1、肺部感染2、电解质紊乱高钠、高氯血症3、做股骨颈骨折4、褥疮5、脑梗塞后遗症6、脑萎缩 入院原因（主诉＋现病史） 主因不思饮食12天，发热、意识模糊一天。现病史“脑萎缩”病史
20余年； 脑干梗塞” 病史2年；遗留有双下肢活动不利、饮食呛咳及记忆力障碍。 既往史 □无 □有 □糖尿病 年 □高血压 年 □冠心病 年 □脑血管病 2 年 ■其他 左股骨颈骨折
家族史 ■无 □有 过敏史 ■无 □有 药物 食物 其他 嗜 好 □无 ■有 吸烟史 30 年 5 支/天，饮酒史 30 年 2 两/天，其他 生育月经史 月经史 ，孕产史 二．日常生活与心理社会资料（手术患者比较术前、术后） 1．饮食情况 食欲 食量 体重 嗜好 其他 平时 可 可 近2天 差 差 量 种类 其他
3．大便情况
平时 可 近2天 少 次数 性状 颜色 其他 平时 可 软 黄 平时 近2天 无 近2天 4．小便情况 2．饮水情况
次数 量 颜色 尿管 其他
可 可 浅黄 无 可 可 黄 有 时间 质量 药物 其他 平时 近2天 独立 协助 依赖 其他 平时 近2天 5．睡眠情况 6．自理情况
7．目前自我感觉 无 8．精神情绪 □稳定 □焦虑 □紧张 □恐惧 ■其他 意识模糊 9．对疾病认识 ■不了解 □部分了解 □完全了解
（□希望了解 □不希望了解）
三．与护理诊断相关的辅助检查结果
□血常规 WBC14.37* 109/L,N?.6%,RBC3.94*1012/L,HGB 117g/L,PLT 323*109/L □血生化 □ECG □x－ray □其他 四．身体评估
生命体征 T 38 ℃ P 122 次/分 R 24 次/分 BP 172/84 mmHg
一般状态 发育 ■正常 □异常
营养 ■正常 □异常 体位 □自主 ■被动 □强迫
神志 □清醒 □嗜睡 ■模糊 □昏睡 □昏迷 □谵妄 配合检查 □合作 ■不合作
皮肤粘膜 颜色 □正常 □潮红 □苍白 □发绀 □黄染 其他 多处压疮
完整性 □完整 ■不完整 压疮（部位及程度） 其他
护理诊断相关体征、伤口、引流等 骶尾部有约8*10厘米破溃，双脚外踝压红部分破溃 五．主要治疗与护理
1．主要治疗（原则与药物/手术名称） ICU特级护理、吸氧、，补液纠正失水，维持电解质，酸碱平衡治疗并密切观察病情变化。
2．主要护理（医嘱内容） 给予压疮护理，氧气吸入，定时翻身，叩背吸痰，雾化吸入。
护 理 计 划 单
姓名 杨静 科室 ICU 床号 7 住院号159694 日期 4.2 时间 护理诊断 气体交换受损与通气不足分预期目标 一周内呼吸困难缓解 护理措施 1、 注意保暖，防止受凉。 2、 病情观察 3、 根据医嘱给氧 4、 根据医嘱应用抗生素、支气管舒张要和祛痰药物，并观察疗效和不良反应。 张艳蕊 签名 15:50 泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关。 4.10 9:50 清理呼吸道无效与分泌物增多粘稠有关 一周内病人能有效 1、密切观察咳嗽、咳痰的情况， 咳嗽，痰容易咳出， 包括 痰液的颜色、量、性状以 显示咳嗽次数减少 及咳嗽是否 通畅；2、用药护理。 或消失，痰量减少 遵医嘱应用止咳药及祛 痰药，并观察药物疗效和不良反应； 3、保持呼吸道通畅，促进有效排痰； 4、为病人提供安静、整洁、舒适的病房，保持室内空气新鲜、洁净； 5、给予高蛋白高维生素足够热量的 饮食，多饮水，每日饮水1500ml 张艳蕊 4.16 皮肤完整性受损与长期受压营养不良、愈合保护创面预防感染促进愈合，加强营养 1、正确使用预防压疮的护理用具：翻身枕、气垫床、压疮贴等。 保持床单平整干燥，无渣屑。 保持皮肤清洁与干燥。 护理操作时动作轻柔，避免推、拉、拖、拽 病人。 定时翻身，避免局部持续受压。 加强全身营养。 严格执行交接班制度，每班评估，必要时作好记录。 16:50 困难有关
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