科室质控活动记录手册

科室质量控制活动

记录手册

年 度 2016

科 室 麻醉科

铜陵市博爱医院质控办

主要指标计算公式

1、危急值登记处理率（%）＝（危急值处理例数/危急值登记例数）×100% 2、特殊患者随访率（%）＝（登记随访例数/应随访人数）×100% 3、知情同意告知率（%）＝（签署例数/实际应签同意书人数）×100% 4、手术部位标识率（%）＝（手术部位标识例数/手术人数）×100% 5、手术安全核查率（%）＝（手术安全核查例数/手术人数）×100% 6、麻醉风险评估率（%）＝（麻醉风险评估例数/手术人数）×100% 7、死亡病例讨论率（%）＝（死亡讨论例数/死亡人数）×100% 8、医院感染患病率（%）＝（医院感染例数/住院人数）×100%

9、急危重症抢救成功率（%）＝（抢救成功人次数/急危重症抢救总人次数）×100% 10、院内急会诊到位时间＝急会诊到达总时间/急会诊次数

11、急救物品完好率（%）＝（急救物品完好数量/急救物品总数）×100%

科室质控小组名单

姓 名 职 称 职 责 组 长 贾金萍 副主任医师 全面质量 张宏 住院医师 负责上报各种报表 医疗质量 张宏 住院医师 （诊断证明、疑难病例讨论、死亡病例讨论、会诊、危重患者抢救、麻醉效果） 成 员 医疗安全 （麻醉访视、麻醉及手术风险评估、手术安全核查、手术部位标识、输血安全、危急值报告、医患沟通、不良事件上报、患者随访） 张丽 住院医师 章敏 住院医师 合理用药 （患者抗菌药物使用率≤60%、抗生素使用有明确指证、抗生素不越级使用、麻醉药品管理和使用、处方合格率）

科室质控小组职责

1、科室质控小组由科室负责人、质控医师等相关人员2-4人组成；科主任是科室质量第一责任人.

2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责。

3、组织“科室质量与安全管理小组”每月进行自查，自查内容应严格按照《科室自查考核标准》和每月“月度质控计划主题”进行，根据自查期间发现的问题，及时召开质控小组会议，商讨整改措施。

4、参照质控办每月发放的《质量控制信息简报》中扣分项和医疗核心制度，结合科室查房或日常工作情况，每月选1个科室医疗质量控制主题，针对此主题召开“医疗质量与安全会”。

5、每月底及年底对科室质量控制情况进行认真总结，并及时完成《科室质控活动记录手册》。

6、积极配合质控办的各项工作。

科室质控小组工作制度

1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每月质控。