流行性感冒中医临床

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流行性感冒中医临床

病例报告表

（Case Report Form ）

受试者编号：□□ 受试者姓名拼音缩写：□□□□ 研究者姓名： 入组时间： □□□□年□□月□□日

年 月 日

在正式填表前，请认真阅读以下填写说明

填 写 说 明

1．筛选合格者填写正式临床信息采集表。

2．临床信息采集表请使用黑色钢笔或签字笔用力填写，不得使用圆珠笔或铅笔。 3．填写务必认真、准确、清晰、如实，不得随意涂改，如填写确有错误，修改时不得涂黑或使用涂改液，应将填写错误的数据用横线居中划出，并由临床调查医师在修改处签名、注明日期。例如：24 28 王红

4．受试者姓名拼音缩写四格需填满，两字姓名填写拼音前两个字母，三字姓名填写三字首字母及第三字第二字母；四字姓名填写每字的首字母。

Z□H□Y□U 张月明□Z□Y□M□I 上官文清□S□G□W□Q 例如：张月□

5. 病例编号原则：入组病例序号 □□，入组病例序号是指该患者是本单位所纳入调查的第几位患者。

0□5 例如：纳入调查的第5位患者□

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√；所在栏目填写相应的文字或数字，6．请在各项目需要填写的□内划√，如□不得留空。

7．所有实验理化检查的检验项目必须全部完成。 8．具体用药剂量和时间不明，请注明。

流行性感冒中医临床 病例报告表流程图

观察时间 详细病史采集 第1天 第2天 第3天 第4天 第5天 第6天 第7天 第8天 第9天 ★ 中医症状调查 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ 实验室检查 影像学 心电图 治疗方案 医院随访 电话随访 研究者签字 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ 诊 断

诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查。 （一）临床诊断病例

出现流感临床表现，有流行性学证据或流感快速抗原检测阳性，且排除其他引起流感样症状的疾病。

（二）确定诊断病例

有流感临床表现，且具有以下一种或以上病原学检测结果阳性：

1.流感病毒核酸检测阳性（可采用real-time RT-PCR 和RT-PCR方法）。

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