型糖尿病患者中医健康指导服务效果评价调查表

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型糖尿病患者中医健康指导服务效果评价调查

表

Document number：WTWYT-WYWY-BTGTT-YTTYU-2018GT

2型糖尿病患者中医健康指导服务效果评价调查表

（表一：基线调查表）

基本信息：被调查者姓名性别年龄被调查者所在地区省市区社区 1请问你何时检查出患糖尿病，当时空腹血糖值是多少 2请问您最近一次测量的空腹血糖值是多少 3 您平均多长时间测量一次血糖 4您患糖尿病的类型是 5您患糖尿病以来多长时间就一次医（包括中医和西医）（1）一型糖尿病（2）二型糖尿病（1）半年及以上（2）3个月～半年（3）1个月～3个月（4）2个星期～一个月（5）2个星期及以内（1）看过（2）没看过 6您因为糖尿病或其并发症看过中医吗（看过继续，没看过问卷到此结束） 7您多长时间看一次中医（1）半年及以上（2）3个月～半年（3）1个月～3个月（4）2个星期～一个月（5）2个星期及以内 8您是在哪里接收的中医服务 9您看中医时，中医给您提供了何种服务（1）三级医院（2）二级医院（3）社区服务中心（站）（1）食疗推荐方（2）预防保健操（3）情志调摄保健法（4）中医适宜技术保健法（按摩、艾、针刺疗法、耳穴、足浴）（5）中药汤剂（6）中成药（7）其他

10你是否坚持按照医师指导的方式和频率去做了 11中医服务的哪些项目您一直坚持做 12您接受的中医健康指导服务是谁给你提供的（1）是的（2）没有（1）中医师提供的（2）经过培训后西医师提供的

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