开办药品零售企业审批程序规定（试行）及附表

表3：

审 批 意 见

公示 情自: 年 月 日 况 至: 年 月 日 审 查 意 发见 经办人： 年 月 日 证 部审 门核 审意 批见 经办人： 年 月 日 意 见 审 批 意 见 审 批： 年 月 日（公章） 企业名称 注册地址 许 仓库地址 可 的 企业法定代表人内 （或企业负责人） 容 、经营方式 事 项 经营范围 许可证编号 许可证有效期 公 示 时 间 公 示 形 式 公 示 结 果 质量负责人 隶属单位 许可证流水号 自： 年 月 日至 年 月 日

附表2：

企业负责人员和质量管理人员情况表

填报单位: 填表日期: 年 月 日 序所学 是否为执技术 所在 姓名 职务 学历 号 专业 业药师 职称 部门 注:填写本表时,请将执业药师证明或专业技术职称证书的复印件附后。

附表3：

企业验收人员情况表

填报单位: 填表日期: 年 月 日 序是否为执姓名 职务 学历 所学专业 技术职称 备注 号 业药师 注:填写本表时,请将执业药师证明或专业技术职称证书的复印件附后。

附表4

企业经营设施、设备情况表

填报单位: 填表日期: 年 月 日 营业场所及辅助、 办公用房 营业用房面积 辅助用房面积 办公用房面积 备 注 仓 库 面 积 药品储存用仓库 仓库 总面积 冷库面积 阴凉库面积 常温库面积 特殊管理药品 专库面积 备 注 面积 验收 养护室 中药饮片 分装室面积 其 他 仪 器 设 备 备 注 配货场所面积 仓库中其他设施和设备 填写说明:

1、根据企业设施、设备的实际填写，如无栏目所设项目时，注明“无此项”。 2、表中所有面积为建筑面积，单位为平方米。

3、“营业场所及辅助、办公用房”中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房屋。 4、配备冰箱和冷柜的，在药品储存仓库的备注栏中说明冰箱和冷柜的数量及容积。