附件2-3
煤 炭 工 业 建 设 工 程
施工单位工程质量保证体系表
工程名称 单位名称 地 址 四号风井土建工程 陕西陇原建筑安装工程有限公司 陕西省延安市黄陵县店头镇风岭桥 房屋建筑工程总承包二级 廖明祥 姓 名 罗 英 乔伟明 高鹏举 王 龙 王宏卫 李星星 孙丽琴 专业质检员 奥红军 专业职称 助理工程师 助理工程师 助理工程师 助理工程师 工程师 助理工程师 助理工程师 助理工程师 邮 编 联系电话 资质证号 727307 0911-5585323 A2014061000068 2/4 张存良 分 工 项目经理 项目副经理 电气负责 质检负责 水暖负责 工程质量员 材料负责 安监负责 备 注 专业范围及资质等级 法定代表人 职 务 （或工种） 项目负责人 单位技术负责人 证书编号 技 术 负责人 备注：每个施工单位都要填写；表后附项目负责人的法人授权委托书正本，个人证书复印件。
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附件2-4
煤 炭 工 业 建 设 工 程
监理单位工程质量保证体系表
工程名称 单位名称 地 址 四号风井瓦斯、回风斜井及联络巷工程 陕西建安工程监理有限公司 西安市和平路东十一道巷6号 矿山建设甲级 李前 姓 名 赵宏 曹鹤 姜兴民 监 理 工程师 马长庆 冯百锁 曹鹤 姜兴民
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邮 编 联系电话 资质证号 单位技术负责人 710048 029－87436813 E261005327－4/4 袁田发 分 工 全面负责 现场 现场 现场 现场 现场 现场 备 注 专业范围及资质等级 法定代表人 职 务 项目总监 专业职称 工程师 矿建工程师 矿建工程师 矿建工程师 矿建工程师 矿建工程师 矿建工程师 证书编号 9588 07072 20101075 07072 20101075 见 证 取样员 附件3
煤炭工业建设工程质量监督书
黄陵一号煤矿 ：
你单位申报注册时提供的文件和资料经审查，符合规定，已交纳监督费。同意办理工程质量监督注册手续。我站将对该工程实施质量监督管理，并按《建设工程质量管理条例》履行责任和义务。
工程名称：四号风井瓦斯、回风斜井及联络巷工程
工程地点： 黄陵一号煤矿
监督注册号：
工程质量监督站
年 月 日
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附件4
煤 炭 工 业 建 设 工 程
质 量 监 督 计 划 书
根据监督注册号 ，由我站 黄维明、时战锋 对工程进行质量监督。为保证质量监督工作的顺利实施，依据《建设工程质量管理条例》，特制定如下计划：
一、工程概况：
根据施工图设计文件，该工程为钢混、锚喷结构/支护，工程量1559.5（矿建： m/m ，土建： m/m ，安装： 台/件），总造价3048万元。勘察单位 ，设计单位 ，施工单位中煤第三建设集团有限责任公司，监理单位陕西建安工程监理有限公司。
二、计划编制依据：
编制计划的依据主要是施工图设计文件及审查意见、施工组织设计、有关施工质量验收规范及有关法律、法规。 三、质量监督组织：
该项目工程监督工作由 二 级监督工程师 黄维明、时战锋 等 二 人组成监督组。 四、监督工作内容及要求：
1、核查受监工程的勘察、设计、监理、施工及预拌砼生产单位的资质以及参建各方质量行为及执行强制性标准的情况。
2、土建工程验槽时，建设单位（监理单位）应提前通知勘察、设计单位及质量监督站。
3、工程施工中，监督人员对工程质量进行抽查。根据本工程的特点，当施工至附表规定的质量控制点部位时，由建设（监理）单位提前通知我站到现场核查（见附表）。
4、除对上述质量控制点监督检查外， 监督人员采用抽检与巡检相结合的办法， 随机抽查工程实体施工质量， 并对各方面质量行为及质量责任制的落实情况进行检查。我站对该工程的检查次数不少于 八次 。
五、现选派一级监督工程师 时战锋 为本工程的项目监督工程师， 请配合工作。电话 13891137403 ，监督站地址 黄陵矿业公司 。
工程质量监督站 年 月 日 送达单位签收：
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建设单位：（盖章） 项目负责人： （签字） 年 月 日
监理单位：（盖章） 总监理工程师： （签字） 年 月 日
施工单位：（盖章） 项目经理： （签字） 年 月 日
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