蛋白同化制剂肽类激素批发企业申请表

经营蛋白同化制剂、肽类激素申请表（空表）

企业名称 （盖章） 地 址 经营方式 经济性质 开办时间 职工人数 法定代表人 企业负责人 企业质量负责人 现《药品经营许可证》发放时间 GSP证书时间 企业仓库面积 （平方米） 申请经营许可范围 姓 名 管理蛋白同化制剂、肽类激素的专（兼）职人员 职 务 职务 职务 职务 《药品经营许可证》号 认证证书号 蛋白同化制剂、肽类激素是否专库、专柜加锁存放 邮编 经营 范围 职称 职称 职称 相应岗位职责 申请材料真实性声明：我单位向你局申请办理该审批事项所提交的所有材料，内容完全真实，绝无虚假，若有不实之处,我单位愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果。 申请单位 联系人

电话 传真 经营蛋白同化制剂、肽类激素申请表（样表）

企业名称 （盖章） 地 址 经营方式 经济性质 开办时间 职工人数 法定代表人 企业负责人 企业质量负责人 现《药品经营许可证》发放时间 GSP证书时间 企业仓库面积 （平方米） 批发 股份有限责任 ××年××月××日 70人 李富强 刘平 黄翔 职务 职务 职务 董事长 总经理 副总经理 《药品经营许可证》号 认证证书号 蛋白同化制剂、肽类激素是否专库、专柜加锁存放 ×××医药公司 邮编 352100 ×××××××× 经营生化药品、中药材、中药饮片、化学原料范药、中成药、化学药制剂、抗生素制剂 围 职称 职称 职称 药师 药师 中药师 ×××× ×××× 是 ××年××月××日 ××年××月××日 ××㎡ 申请经营增加蛋白同化制剂和肽类激素 许可范围 姓 名 管理蛋白同化制剂、肽类激素的专（兼）职人员 刘 平 黄 翔 王洪顺 张 三 职 务 总经理 副总经理 副总经理 库房管理员 相应岗位职责 ×××× ×××× ×××× ×××× 申请材料真实性声明：我单位向你局申请办理该审批事项所提交的所有材料，内容完全真实，绝无虚假，若有不实之处,我单位愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果。 申请单位 联系人

赵×× 电话 ×××× 传真 ××××