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LJA-A-5

安全防护、文明施工措施费用支付证明

建设单位： 工程名称： 日

期：

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LJA-A-5-1

安全防护、文明施工措施费用支付证明

工程名称 致 （施工单位） 根据有关规定，同意支付安全防护、文明施工措施费用，共计 （大写） （小写） 附：支付凭证复印件 建设单位（章）： 建设单位项目负责人（签字）： 年 月 日 监理单位（章）： 总监理工程师（签字） ： 年 月 日 施工单位（章）： 施工单位项目负责人（签字）： 年 月 日 支付时间 注：本表由建设单位填写，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。 *******