甲状腺功能亢进围手术期管理专家共识

甲状腺功能亢进围手术期管理专家

共识（讨论稿）

中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委

员会围手术期学组

2018年8月5日

专家团：待定 执笔专家：卢秀波 编写秘书：樊玉霞 前言：

甲状腺功能亢进（甲亢）是一种常见病、多发病，其在欧洲的患病率是0.8%，在美国的患病率是1.3%。它的最常见原因是Graves’病（GD），其次是毒性结节性甲状腺肿（toxic multinodular goiter，TMNG） 和毒性腺瘤（toxic adenoma，TA）[2] ，其中 GD 约占甲亢的 80%，TA多为单发，约占甲亢的9%。 甲状腺功能亢进的治疗依赖于对潜在病因的鉴定，而抗甲状腺药物，放射性碘和手术是三种常见甲状腺功能亢进症的传统治疗方法,其中手术被证实是治疗GD最有效明确的方法[4]~[7]。

近年来，随着医学的发展，甲亢的外科治疗发生了一些变化。为进一步从外科角度对甲亢的手术适应证及禁忌证、甲亢的术前准备、手术方式的选择以及

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围手术期用药等常见外科问题进行规范，提高甲亢手术安全性及有效性，进一步降低术后并发症的发生率，中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会组织国内多家知名甲状腺癌诊治中心专家，以2016年版ATA《甲状腺功能亢进症和其他原因所致甲状腺毒症诊治指南》为蓝本，结合我国临床实际情况及新近研究共同讨论甲亢围手术期专家共识，供国内甲状腺专科医师参考。本共识适用于所有甲亢开放手术及内镜手术。推荐分级见表1。

表1 推荐分级

强度分级 推荐强度涵义

A 强力推荐。循证证据肯定，能够改善预后，利大于弊

B 推荐。循证证据良好，能够改善预后，利大于弊

C 推荐。基于专家意见 D 反对推荐。基于专家意见 E 反对推荐。循证证据良好，

不能改善预后或对于预后弊大

于利

F 强力反对推荐。循证医学肯

定，不能改善预后或对于

预后弊大于利

I 不推荐或者不作为常规推

荐。推荐或反对的循证证据

不足、缺乏或结果矛盾，利

弊无法评估

1.甲亢的病因分类：

不同病因引起的甲亢治疗方法不同，注重甲亢病因分类是规范化、个体化治疗甲亢的前提，外科医师尤其要注重甲亢的诊断分类，避免采用不恰当的外科治疗。可以说基于病因学诊断的甲亢分类是外科治疗的基石。

对于甲状腺对称性增大、新发的眼病和中到重度甲状腺功能亢进症的患者，若 GD 的诊断是充分的话，那对病因的评估显得不必要了。而对临床表现为甲状腺功能亢进症而不能诊断为 GD时应行以下诊断性试验，包括：(1)促甲状腺激素受体抗体(thyrotrophin receptor antibody, TRAb)检测：GD的免疫发病机制是复杂的，但是TRAb是导致其甲状腺功能紊乱的主要原因[8]。研究显示TRAb升高对GD诊断的特异性和灵

敏度分别为99%和95%,因此推荐把TRAb作为病因诊断的首选手段。虽然TRAb阴性不能区分其他病因，且在非常轻型的Graves病中也可能出现阴性，但如果TRAb阳性则可确诊为GD。而对于甲状腺扫描和碘摄取不可行或禁忌时（如怀孕和哺乳期），TRAb 可作为诊断 GD 的替代检查。(2)摄

131I

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率检查；临床医生可通

过摄131I率的高低进行初步的病因分类，颈部摄131I率正常或者升高疾病常见于：1.原发性甲状腺功能亢进症（GD）；2.毒性甲状腺腺瘤（TA）或毒性结节性甲状腺肿（TMNG）；3.滋养层细胞疾病；4.分泌促甲状腺激素的垂体疾病；5.甲状腺激素抵抗。颈部摄

131I

率降低疾病常见于：1.桥本氏甲状腺炎；2.胺碘酮导致的甲状腺炎；3.亚急性甲状腺炎；4.触摸性甲状腺炎；5.医源性甲状腺毒症；6.甲状腺激素的人为摄入；7.卵巢甲状腺瘤；8.急性甲状腺炎；9.滤泡型甲状腺癌广泛转移。只有颈部摄

131I

率正常或者升高的GD、

TA或TMNG需要外科手术干预，其余类别的甲状腺毒症均不采用外科治疗，因此推荐外科医师在术前进行颈部摄

131I

率检查，尤其是在GD与桥本甲状腺炎鉴别

诊断不明确时。(3)超声评价甲状腺血流情况，若怀疑毒性甲状腺腺瘤(toxic adenoma, TA)和毒性结节性甲状腺肿(toxic multinodular goiter, TMNG)，需加做

甲状腺显像。超声对于甲亢病因的鉴别诊断中并没有太大的意义，但是由于甲亢患者中合并甲状腺癌的比例约占2%或更少[10]，故对甲亢患者不仅要用超声检查甲状腺血流信号，更需要在手术前明确甲状腺是否有占位性病变，超声检查显示有可疑特征的结节，应参照甲状腺结节诊治指南进行处理。

推荐1：促甲状腺素受体抗体(TRAb)的检测应作为甲亢病因诊断的首选手段。（推荐等级：B）

推荐2：要对甲亢患者在术前进行颈部摄131I率检查，尤其是在GD与桥本甲状腺炎鉴别诊断不明确时。颈部摄

131I

率正常或者升高的GD、TA或TMNG需要外科手术

干预，其余类别的甲状腺毒症均不采用外科治疗。（推荐等级：B）

推荐3：甲亢患者术前要行超声检查，帮助明确甲状腺是否有占位性病变，超声检查显示有可疑特征的结节，应参照甲状腺结节诊治指南进行处理。（推荐等级：C）

推荐4：若怀疑毒性甲状腺腺瘤和毒性结节性甲状腺肿，需加做甲状腺显像。（推荐等级：B） 2. 外科治疗的手术指征及禁忌症

对于GD、TMNG 或 TA，其手术指征可一起大致归为以下几类：?患者有压迫症状或巨大甲状腺肿（甲