对侧甲状腺结节的情况，选择手术方式，一般腺瘤局限于一侧腺体内行单侧腺叶切除术，保留对侧甲状腺功能，若腺瘤生长于峡部，单纯行峡部切除术即可。 4)手术应由经验丰富的甲状腺外科医生施行以保证较低的并发症发生率，有文献指出，具有丰富经验的外科医生为GD患者施行手术时常见并发症有永久性甲旁减，发生率<2%；永久性喉返神经损伤，发生率<1%[22]；因出血而需行第2次手术者，发生率为0.3%~0.7%
[23]
；
手术死亡率为5/1 000000~1/10000[24]。对于TMNG患者，有可靠数据显示医生的甲状腺切除术手术量是患者手术的临床和经济结局（如在住院并发症、住院时间、住院总费用）的独立预测因子[25]。对于TA患者，由手术量大的甲状腺外科医生实施的甲状腺叶切除术的结局相对较好，但与手术量相对小的外科医生的比较没有统计学差异
[25]
。
推荐11：GD患者的手术方式首选甲状腺近全或全切除术（推荐等级：A）。
推荐12：TMNG患者手术方式首选甲状腺近全或全切除术（推荐等级：A）。
推荐13：TA患者应根据腺瘤的部位施行同侧腺叶切除术或峡部切除术（推荐等级：A）。
推荐14：GD 及TMNG的手术须由经验丰富的甲状腺外
科医生施行。（推荐等级：B）
推荐15：TA的手术须由经验丰富的甲状腺外科医生施行。（推荐等级B）
5. 甲亢术后的管理
1）低钙血症：甲亢患者术后低钙几率较大，术后需常规行血清PTH及血钙水平检测，并根据结果给予口服钙剂和骨化三醇治疗。
2）甲亢危象：多发生在术后12～36 h，起病急、发展快，病死率高达8-25%[26]，以多系统受累为特点。一旦出现甲状腺危象前兆和发生甲状腺危象，应立即采取综合治疗措施，结合病人个体实际情况，控制甲状腺危象的发生。具体方法为：去除诱因。注意保证足够热量及液体补充,每日补充液体3000-6000ml，高热者积极降温,必要时进行人工冬眠。有心力衰竭者使用洋地黄及利尿剂。 优先使用丙硫氧嘧啶（Propylthiouracil,PTU）,因为该药可以阻断外周组织中 T4向具有生物活性的T3转换,首剂600 mg 口服或经胃管注入,继之200 mg，每8 小时1次;或甲巯咪唑（2-Mercapto-1-methylimidazole,MMI）首剂60 mg口服,继之20mg,每8小时1 次。使用 ATD1 h后使用碘剂,复方碘溶液5滴,每6小时1 次,或碘化钠 1.0 g,
溶于500 mI液体中静脉滴注,第一个24 h 用碘化钠1-3 g，糖皮质激素,如地塞米松2-5 mg,每6-8 小时静脉滴注1次,或氧化可的松50- 100 mg,每6 -8小时静脉滴注1次。无心力衰竭者或者心脏泵衰竭被控制后可使用普蔡洛尔20- 40 mg,每6小时1次,有心脏泵衰竭者禁用。经上述治疗有效者病情在1-2 d内明显改善,1周内恢复,此后碘剂和糖皮质激素逐渐减量，直至停药。 在上述常规治疗不满意时,可选用腹膜透析、血液透析或血浆置换等措施迅速降低血浆甲状腺激素浓度[27]。
3）替代治疗：对于GD或TMNG患者，由于手术后甲状腺功能低下，需服用甲状腺素替代治疗，替代治疗的剂量按照病人的体重（1.7 μg/kg） 和年龄调整，老年病人的需求剂量较小。术后每 6~8 周监测 TSH，如果 TSH 水平正常且稳定后，一年监测一次或根据临床予更为频繁的监测。对于TA患者术后 4-6 周需评估 TSH 和 FT4 水平， 如TSH 持续上升高于正常范围，需补充甲状腺激素。
推荐16：GD或TMNG患者术后常规测定血清钙或PTH水平，并根据结果给予口服钙剂和骨化三醇治疗。（推荐等级：C）
推荐17：一旦出现甲状腺危象，联合治疗措施可包括：
β受体阻滞剂、ATD、碘剂、激素、药物或物理性降温、补液、呼吸支持和重症监护治疗。（推荐等级：B) 推荐18：GD或TMNG患者术后须行甲状腺素替代治疗，TA患者术后根据情况行或不行甲状腺素替代治疗。（推荐等级：A） 6. 特殊甲亢的外科治疗：
1）合并甲状腺癌的甲亢：甲亢合并甲状腺癌患者需要手术治疗，治疗的目标不限于治疗甲状腺癌，同时应兼顾甲亢外科治疗。对这种情况下的合并甲亢的患者要兼顾到甲亢治疗，其术前准备方式同GD，而手术方式推荐行甲状腺全切除或近全切除和患侧中央区淋巴结清扫，以减少手术后甲亢的复发风险。
2）儿童期GD：主要外科手术指征是5岁以下的儿童期甲亢、甲状腺质量>80 g、对放射性碘治疗反应不良和甲巯咪唑（MMI）治疗2年未见好转的甲亢，推荐术式为甲状腺全切除和(或)近全切除术。推荐术前准备方案为ATD在甲状腺切除术前准备时间为 1-2 个月，在术前 10天，开始使用碘化钾(SSKI; 每滴含碘 50 mg)，每次 3-7 滴(0.15-0.35ml)/次×3 次/天。
3)妊娠期GD：主要外科手术指征有以下几条：对ATD过敏；需要大剂量ATD才能控制甲亢；患者不依从ATD
治疗。如果确定手术，T2期是最佳时间。手术时测定孕妇TRAb滴度，以评估胎儿发生甲亢的潜在危险性
[28]
。推荐应用β-受体阻断剂和短期碘化钾溶液(50一
[29]
100 mg／d)行术前准备
。
推荐19：妊娠期间原则上不采取手术疗法治疗甲亢。如果确实需要。甲状腺切除术选择的最佳时机是T2期的后半期。（推荐等级：A）
4）特殊原因甲状腺毒症：特殊原因的甲状腺毒症包括分泌TSH垂体瘤、卵巢甲状腺肿和绒毛膜癌等。分泌TSH垂体瘤的诊断基于血清TSH水平不恰当的正常或升高合并FT4和FT3升高，在MRI上显示脑垂体肿瘤，患者无家族遗传史，甲状腺激素抵抗遗传检测结果为阴性。分泌TSH垂体瘤的手术应由经验丰富的垂体外科医师行。卵巢甲状腺肿患者应早期进行外科手术切除。绒毛膜癌致甲亢治疗包括甲巯咪唑和对原发肿瘤病灶的直接治疗。
参考文献：
[1] Simone De Leo, Sun Y Lee, Lewis E Braverman.Hyperthyroidism.Lancet 2016; 388: 906–18.
[2] Singer PA, Cooper DS, Levy EG, Ladenson PW, Braverman LE, Daniels G, Greenspan FS,McDougall IR, Nikolai TF.Treatment guidelines for patients with hyperthyroidism andhypothyroidism. Standards of Care Committee, American Thyroid Association. JAMA .1995 ;273:808-812.
[3] David S Cooper.Hyperthyroidism.Lancet 2003; 362: 459–68.
[4] Palit, TK, Miller CC,3rd & Miltenburg, D. M.The efficacy of thyroidectomy for Graves’disease: a meta-analysis.J.Surg.Res. 2000;90:161–165 .
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