膀胱癌系列

膀胱癌

全膀胱切除+回肠代膀胱（Bricker）术

全膀胱切除+输尿管皮肤造口术

腹腔镜下全膀胱切除+回肠代膀胱（Bricker）术 诊断：膀胱肿瘤 D41.401 膀胱恶性肿瘤 C67.900

膀胱恶性肿瘤术后复发 C67.900a 手术方式：膀胱全切术（根治性） 57.7102 腹腔镜下全膀胱切除 57.7104 回肠代膀胱术 57.8701

输尿管造口术 56.6102

现病史1.患者于2014年10月无明显诱因下出现无痛性肉眼血尿，呈酱油色不伴血丝血块，伴尿频尿

急，不伴发热、恶心呕吐等其他不适。于2014年11月20日在全身麻醉下行经尿道膀胱电灼术（TURBT）。术中所见膀胱颈部见绒毛样新生物，膀胱左侧壁、左侧输尿管开口周围见范围约5cm实质性新生物，基底宽，侵及浅肌层。取膀胱颈部及左侧壁新生物送病理。术后病理示：“膀胱颈部”低级别乳头状尿路上皮癌。“膀胱左侧壁”浸润性高级别尿路上皮癌。于2014年12月及2015年1月予以吉西他滨+顺铂化疗3次。此

次以膀胱恶性肿瘤收住入院，拟进一步行LA全膀胱切除术+Bricker术.

2. 患者于一年前无明显诱因下出现无痛性肉眼血尿，呈鲜红色伴血块，伴短期尿频尿刺痛，不伴腰部不适，不伴发热、恶心呕吐等其他不适。于2014.10.31至第四人民医院就诊，B超示：前列腺增生伴结石，膀胱实质性占位；CTU示：膀胱壁厚薄不均匀(右侧增厚)，膀胱底部小结节伴点状钙化，考虑肿瘤性病变。于2014.11.13至第一人民医院就诊，血RT示：WBC8.4*10.9/L，RBC4.22*10.12/L。肌酐7.umol/L。CTU示：膀胱前下壁结节，膀胱癌可能，盆部CT增强：膀胱前下壁结节。于2014-12-3至我院就诊，Cysto(2014.11.27)示：膀胱占位，膀胱前壁可见大片菜花样新生物。NMP22示：弱阳性。膀胱DWI提示：“膀胱前底壁小结节灶。”行TURBT，术后病理：膀胱前壁高级别乳头状尿路上皮癌，顶壁地毯样新生物：尿路上皮原位癌。术

后予吉西他滨+顺铂化疗2次，此次入院，拟行LA-全膀胱切除+回肠代膀胱。

3. 患者两年余前于浙江桐庐县中医院诊断“膀胱癌”，行“膀胱部分切除术”，术后恢复良好，病检示：膀胱低分化癌。术后患者行膀胱灌注化疗一年，期间复查膀胱镜和泌尿系超声未提示复发。四个月前患者于当地医院复查示“膀胱肿物”，遂至我院查彩超示：膀胱左侧壁占位3.4*1.2厘米；膀胱镜示：膀胱癌术后复发；膀胱核磁共振示：膀胱左侧后壁占位，考虑膀胱癌复发，左侧盆底见肿大淋巴结影；全身骨扫描未见转移。病程中无明显尿频尿急尿痛及肉眼血尿，无发热。2015年1月我院行TURBT术，术后病检示“浸润

性高级别尿路上皮癌”，并行新辅助化疗两周期。现为进一步治疗，门诊拟“膀胱恶性肿瘤”收入。 鉴别诊断：1.膀胱结石：多伴尿痛、排尿中断等症状，B超、KUB、膀胱镜检查等有助鉴别。

2.膀胱异物：膀胱异物可以引起排尿困难，有尿频尿急尿痛和血尿，有膀胱异物置入的病史，但多掩盖病史，需仔细询问，膀胱镜检查是主要鉴别手段，可以直接看到异物的性质、形状和大小，膀胱区平片对不透光的异物有鉴别诊断价值。

实验室器械检查

腹部彩超（常熟市第二人民医院 2015-02-10）：右肾皮质区偏高回声结节，直径14mm. 肿瘤标记物（常熟市医学检验所 2015-02-10）：未见明显异常。 肝肾功能 （常熟市医学检验所 2015-02-10）：未见明显异常。

腹部CT（常熟市医学检验所 2015-02-10）：右肾低密度占位病变直径17毫米，有明显强化，考虑MT。 SPECT-CT示（仁济医院 2015-02-16）：双肾GFR正常。

双肾核磁共振（仁济医院 2015-02-14）：AML可能，但不能除外RCC。

尿常规： 尿培养：

治疗措施：1.完善相关检查，排除手术禁忌后行择期、限期手术治疗。 2. 术前详细交代病情，术后密切关注患者生命体征、尿量的变化。

注意事项：术前详细交代病情、手术风险，告知术中转开放手术治疗，告知肿瘤复发、转移可能，根据术后病检决定进一步治疗方案；术后密切观察病情变化、尿量、引流量等。

术后六小时病程：患者今在全麻下行 。现无头晕黑曚、胸闷胸痛、恶心呕吐、腰酸腰痛，无腹痛、腹胀等不适主诉。查体：神清，气平，精神可，生命体征平稳。伤口敷料清洁干燥，腹平软，无压痛及反跳痛。造瘘口双侧输尿管单J管引流通畅,尿色清，尿量正常。双侧负压引流引出淡血性液体少量。处理：继续抗炎补液对症支持治疗，密观各项生命体征变化和引流量、尿量情况。 术后1天

患者无特殊不适主诉、患者诉 / 患者无明显不适主诉。

查体：神清，气平，精神可，生命体征平稳，双肺呼吸音清，未闻及啰音，腹软，无肌卫，无明显压痛反跳痛，肠鸣音弱。切口处敷料干洁、少量渗出，双下肢无浮肿；双侧输尿管单J管引流通畅，术后造口袋尿量 ，负压球引流通畅、色淡红，① ，② ，胃肠减压量 。处理：1. 今晨复查术后血常规、肝肾功能、电解质等；2.伤口换药，注意双侧输尿管单J管引流通畅程度；3.术后给予抗炎、营养支持；4.密切关注患者生命体征变化；观察尿量变化和引流变化。 术后2天

患者无特殊不适主诉、患者诉 / 患者无明显不适主诉。

查体：神清，气平，精神可，生命体征平稳，双肺呼吸音清，未闻及啰音，腹软，无肌卫，无明显压痛反跳痛，肠鸣音弱。切口处敷料干洁、少量渗出，双下肢无浮肿；双侧输尿管单J管引流通畅，术后造口袋尿量 ，负压球引流通畅、色淡红，① ，② ，胃肠减压量 。处理：1. 今晨复查术后血常规、肝肾功能、电解质等；2.伤口换药，注意双侧输尿管单J管引流通畅程度；3.术后给予抗炎、营养支持；4.密切关注患者生命体征变化；观察尿量变化和引流变化。辅检：昨日报告示 ，对此处理： 术后3天

患者无特殊不适主诉、患者诉 左 / 患者无明显不适主诉。肛门已排气，无腹胀恶心。 查体：神清，气平，精神可，生命体征平稳，双肺呼吸音清，未闻及啰音，腹软，无肌卫，无明显压痛反跳痛，肠鸣音弱。切口处敷料干洁、少量渗出，双下肢无浮肿；双侧输尿管单J管引流通畅，术后造口袋尿量 ，负压球引流通畅、色淡红，① ，② ，胃肠减压量 。处理：1. 今晨复查术后血常规、肝肾功能、电解质等；2.伤口换药，注意双侧输尿管单J管引流通畅程度；3.术后给予抗炎、营养支持；4.密切关注患者生命体征变化；观察尿量变化和引流变化。准予少量饮水，继续观察。 术后4天

少量饮水，余同前。

术后5天6天流质，再半流质。

出院医嘱：注意休息及营养，饮食注意容易消化，若有发热、腹胀腹痛等不适，及时就诊；

1. 保持切口干燥， 至泌尿外科门诊复诊拆线（每天上午十点后，门诊536诊室，

孟晓红护士长）；造口护理事项遵孟晓红护士长医嘱安排； 2. 术后 至病房查询病理报告；

3. 术后 至陈海戈医师膀胱肿瘤专病门诊复诊（每周三）； 曹明医师膀胱肿瘤专病门诊复诊（每周四）； 黄翼然主任特需门诊复诊； 薛蔚主任专家门诊复诊； 李东主任专家门诊复诊。

开放膀胱全切+brickerss记录：膀胱癌 术前病理:移行上皮癌2级 膀胱癌根治+回肠代膀胱手术记录

1.全麻成功后,病人取平卧位，拔除尿管,常规消毒铺巾．

2.取耻骨联合上正中切口长约１5cm，切开皮肤，浅筋膜，白线,腹膜外脂肪,腹膜,入腹,洗手.

3.探查:肝脏,腹膜后,肠系膜根部,盆壁无结节.打开后腹膜,显露双侧输尿管,发现左侧输尿管明显扩张,直径约3.0cm,管壁变薄,内充满浅褐色尿液,膀胱与子宫及左侧髂血管有粘连.术中诊断,拟行膀胱癌根治+回肠代膀胱术

4.距离膀胱4cm,找断双侧输尿管.远端结扎+缝扎,近端插入细尿管,固定后接手套.切断子宫阔韧带,圆韧带,主韧带.缝扎+结扎后切断子宫动脉.剥离膀胱顶部及后部腹膜.从两侧向中间剥离.剥离到膀胱颈部以下,切断尿道,切除膀胱.远端缝扎+结扎.切除子宫及输卵管.肠线缝合闭全阴道残端,间断全层缝合+浆膜层包埋. 5.距回肓部约15cm,切取一段长约15-20cm的带蒂回肠肠绊.断端血运佳.闭合原肠管远近端:后壁,间断全层+间断浆肌层缝合,前壁,间断内翻+间断浆肌层缝合.吻合口约3cm,吻合完毕后检查吻合口无张力,通畅.闭全切取肠绊的远端:肠线连续全层缝合+间断浆肌层缝合.提起肠绊及双侧输尿管近端,行端端吻合:肠线连续全层缝合,吻合口通畅,无张力.吻合完毕后,将尿管从肠绊中引出,于麦氏点做一长约3cm的椭圆形切口,切除皮下脂肪,切开腹外斜肌腱膜,腹直肌.腹膜,经由腹壁开口将肠绊引出4-6cm,将肠绊与腹壁各层间断缝合固定.造瘘口高于皮肤2cm.血运佳.肠绊无张力及扭转.

6.严格止血,5-FU0.75+蒸溜水500ML,浸泡腹腔15分钟.清点器械纱布无误后,于肠绊内置胶管一条.,于盆腔内置一条乳胶管一条从侧腹壁引出.层逐缝合.

7.术中麻醉满意,手术经过顺利,术中出血600ml,未输血,尿量500ml,术毕标本送病理，病人安返病房. 术后诊断:膀胱癌,引流物:尿管2条,1条乳胶管,1条胶管 膀胱癌根治+回肠代膀胱手术记录 手术程序：皮肤灭菌：1%，0.5%活力碘 切口：下腹部正中切口（绕脐）

发现病理：膀胱与周围分解尚清，腹膜后，膀胱周围未触及肿大淋巴结。剖开膀胱见其内有多处肿瘤，较大者约3cm×3cm×3cm，菜花状，小者约0.2cm×0.2cm×0.2cm。膀胱腔内可见少许坏死组织及血凝块。 处理步骤：

1．常规消毒铺无菌巾，取上述切口。

2．依次切开皮肤，皮下，腹直肌前鞘，牵开腹直肌，显露膀胱前间隙及耻骨后间隙 3．向前列腺尖部钝性分离膀胱及前列腺，切断并结扎耻骨前列腺韧带及耻骨后静脉丛。 4．分理出前列腺尖部，自其下穿过尿管，并于该处剪断之 5．掀起前列腺尖部，向上分离之。

6．打开腹膜，进入腹腔，与腹膜返折处（附着于膀胱前壁处）细心分离膀胱前壁及顶部，底部。 7．找到双侧输尿管，尽可能向远端分离，保证足够长度后，剪断并结扎远端，近端插入8号尿管。 8．分离膀胱底，精囊，双侧输尿管（剪断并结扎），将膀胱，前列腺，精囊切除（含输精管残端及输尿管残端）

9．检查回盲肠及升结肠，未见明显异常。 10．截取回盲肠及升结肠各约15cm，带血管蒂。

11．将回肠远端与升结肠近端行端端吻合（全层＋浆肌层缝合）

12．分别用生理盐水及甲硝唑冲洗截取回盲肠及升结肠直至干净，并用无水乙醇灌注约15分钟后再次冲洗截取肠段。

13．用3－0肠线全层缝合闭合两段使其成为新膀胱（贮尿囊），并于浆肌层缝合加固。 14．将结肠带去带化处理。

15．将双侧输尿管断端与贮尿囊（结肠壁）吻合，留置3mm输尿管支架管各一根，并行抗返流处理。

16．于升结肠最低处剪开一小口，与尿道断端吻合（4点法，1－0合成线），之前插入尿管，注水充盈气囊，稍用力向外牵引。

17．检查回盲肠升结肠血管蒂，张力不明显，血管搏动良好。 18．腹膜化，尽可能将膀胱置于腹膜外。

19．于耻骨后及腹腔内各留置血浆管一根，甲硝唑冲洗腹腔，吸净后，注入透明质酸钠2支。

20．于耻骨后检查，未见活动性出血，检查各吻合口，见缝合较满意，肠管吻合处通畅。逐层关闭腹部切口。

腹腔镜全膀胱+Bricker

膀胱外脂肪、浆膜层光滑，无明显粘连，前列腺及双侧精囊大小形态正常，未见明显肿瘤累及，双侧髂血管闭孔神经旁未见明显肿大淋巴结。术中完整切除膀胱、前列腺，清扫双侧髂血管、闭孔神经旁淋巴结，并行回肠代膀胱术（Bricker）。术中冰冻病理报告示双侧输尿管切缘阴性。膀胱标本切开见膀胱左侧壁电切疤痕，周围有糜烂。

1.气静全麻成功后，患者取平卧位，髋关节稍外展，常规消毒铺巾；

2.脐上缘左一半环形切口至腹直肌前鞘，以Veress气腹针穿刺入腹腔，充气至压力12-15mmHg，置入10mmTrocar，进镜，直视下分别于左右腹直肌旁脐下两指及左右髂前上棘水平靠中线两指处穿刺置入12mm、12mm、5mm、5mmTrocar；

3.沿髂外动脉表面剪开后腹膜及血管鞘，超声刀切断输精管，游离左髂外动脉上方的输尿管，近端至左髂总动脉分叉处；清扫髂外动脉前面及上外后方的淋巴脂肪组织，在髂外动脉的内下方游离髂外静脉，清扫髂外静脉内侧的淋巴结和脂肪组织；夹闭闭孔静脉；同法操作右侧；清扫完成后取出标本； 4.将输尿管提起并游离至膀胱壁外，暂不离断；

5.患者取头低脚高位，牵开膀胱和乙结肠，显露膀胱直肠陷凹，切开腹膜反折，游离输精管及精囊至与前列腺交汇处，切断输精管；

6.向上牵拉输精管及精囊，向下压乙结肠和直肠，显露Denonvillier筋膜，在前列腺和精囊汇合处上方横行切开Denonvillier筋膜，循此间隙分离至前列腺尖部；

7.于脐正中襞及两侧脐内侧襞做倒U形腹膜高位切口，分离Retzius间隙，显露并离断耻骨前列腺韧带和阴茎背深静脉浅支，而后分离前列腺两侧，显露盆筋膜，在其反折处切开，显露肛提肌，再向中线分离显露前列腺尖部；

8.经导尿管膀胱内关注表柔比星50mg。2-0 Vicryl线缝扎背深静脉复合体后以超声刀离断，向下分离至前列腺尖部，紧贴尖部剪开尿道前壁，显露导尿管，剪断后提起导尿管残端作为牵引，显露并剪断尿道后壁，将前列腺尖部向头端翻起，显露其后方的尿道直肠肌，紧贴前列腺切断尿道直肠肌；

9.提起输尿管下段，在膀胱壁外上方Hem-O-lok夹闭后离断，游离双侧膀胱上动脉，Hem-O-lok夹闭后离断；Ligasure离断膀胱侧韧带及前列腺侧韧带；

10.脐下正中6cm切口进腹，在距回盲瓣远端10cm处起取回肠15cm，作输出道。恢复肠管连续性，关闭系膜。 11.关闭输出道近端，在右下腹行乳头成形术。将两侧输尿管种入输出道，浆膜固定。并用F8号 单J管作支架，从输出道引出。

12.盆腔放2根引流管，将引流管及输尿管导管引出前腹壁，并缝合固定，分层缝合腹壁。 13.查无活动出血，清点纱布器械无误后，逐层关闭切开。 14.术毕。

伤口引流：双侧输尿管支架管各一根 尿管一根

耻骨后，腹腔内血浆管各一根

伤口缝合：7号丝线缝合腹膜，腹直肌前鞘 1号丝线缝合皮肤