附表1深圳公共场所集中空调通风系统基本情况调查表场所名称

附表1 深圳市公共场所集中空调通风系统基本情况调查表

场所名称 场所地址 法定代表人 场所类别 负责人/联系人 联系电话 □旅店业 □文化娱乐场所 □商场 □公共浴室 □理发店、美容店 □人工游泳场所 □体育馆 □住宅场所 □图书馆、博物馆、美术馆、展览馆 □医院候诊室 □公共交通等候室 □公共交通工具 □办公场所 □其它 □ 竣工验收 □ 日常运行 竣工： 年 月 运行年份： 年 万元 设计参数 类型 空调系统 套数 气流形式 运行工况 新风口 服务人数 3项目阶段 项目总投资 工程 □新建 □改建 □扩建 □已运行 性质 人 建筑面积 总 ㎡， 层 新风量 m/人.h；室内夏季：温度 ℃；相对湿度 ℃ □ 集中空调 □ 新风机+风机盘管 □其他 台 新风机 台、风机盘管 台 □ 上送上回 □ 侧送侧回 □ 上送下回 □ 其它 □ 空调季节运行 □ 非空调季节全新风运行 □ 应急期间全新风运行 周围环境洁净 是否与机组连接 台数 出进水温度 台数 冷冻水供回水温度 是否排入市政管网 安装部位 □是 □否 □是 □无 ℃/ ℃ ℃/ ℃ □是 □否 位置 □楼层墙面 □楼层新风竖井进风 口均有 设施 风阀：□有 □无；防鼠装置：□有 □无 □横流闭式 □逆流闭式 □开放式 类型 □其它 位置 设在 位置 设在 冷却塔 集中冷源 冷凝水 空气净化 消毒装置 位置 □各空调机组排放口 □集中排放管 类型 原理 回风口防鼠装置 供风管可开闭窗口 冷却塔清洗 台数 □送风管主管段 □新风管主管段 □空调机组混风段 □其它 □有 □无 □有 □无 □有 □无 □有 □无 □有 □无 □有 □无 □有 □无 □有 □无 □有 □无 风管设施 □有 □无 回风管风阀 □有 □无 送风管 □有 □无 次/年 记录 次/年 记录 次/年 记录 次/年 记录 □有 □无 □有 □无 □有 □无 空调竣工图 控制分区域 运行装置 新风管 空调清洗 过滤设施更换 部件清洗 风管清洗 卫生学评价报告书 卫生档案 日常检查维护记录 空调故障、事故等记录 清洗消毒及其资料记录 应急预案 机构陪同人（签名）： 调查人（签名）： 调查机构： 疾病预防控制中心 调查日期： 年 月 日