湖南省家庭经济困难学生认定申请表

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湖南省家庭经济困难学生认定申请表（样表）

学生基本信息 出生 民族 年月 籍贯 学校： 院系： 专业： 年级： 班级： 姓 名 身份证号 本人联系电 话 农村建档立卡 残疾学生 性别 健康 状况 家庭人口(含共同生活并履行赡养义务的祖辈) 家长联系电话 □是□否 农村低保学生 □是□否 城市低保学生 □是□否 孤儿 □是□否 事实无人抚养儿童 建档立卡困残疾人子女 □是□否 □是□否 烈士子女 难职工子女 农村特困救助供养学生 □是□否 城市特困供养学生 家庭基本信息 家庭常驻通讯地址及邮编 年收入姓名 年龄 称谓 工作（学习）单位 职业 （万元） 影响家庭经济状况有关信息 家庭人均年收入情况 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 健康状况 家庭资产情况 家庭人均年收入 元。 □无 □有 住房一 地址： 住房 住房二 地址： 住房三及以上 地址： □无 □有 小轿车 品牌型号 购买时间 持有股票 □无 □有 情况描述： 持有债券 □无 □有 情况描述： 其他投资 购买商业门面 □无 □有 情况描述： 情 况 开办企业 □无 □有 情况描述： 等经济实体 －1－

家庭遭受自然灾害情况 □是□否，情况描述： 家庭遭受突发意外情况 □是□否，情况描述： 家庭欠债情况 □是□否，情况描述： 家庭成员因残疾、年迈而劳动力弱情况 □是□否，情况描述： 家庭成员患病及治疗情况 □是□否，情况描述： 上一学段获取学生资助情况 资助项目 资助金额 获取资助时间（年月） 本人承诺上述所填写信息以及提供的相关材料真实有效，并向学校申请家庭经济困难学生认定。如有虚假，愿承担相应责任。 诚信承诺 学生签字： 监护人签字： 年 月 日 民主评议意见 民主评议小组负责人签字： 年 月 日 学校认定意见 单位公章： 年 月 日 注：1.本表为样表，各地各校可根据实际情况修改完善； 2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写； 3.如申请人为特殊群体，需提供相关支撑材料。

湖南省教育厅办公室 2019年7月25日印发

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