江苏卫生健康行政许可申请表

江苏省卫生健康行政许可申请表

（涉及饮用水卫生安全产品批件变更）

申请项目 申请单位 申请日期

江苏省卫生健康委员会制

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填 表 说 明

一、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。

二、本申请表的内容应当准确完整、清楚，不得涂改，否则无效。所附材料均使用A4规格纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印。

三、申请单位应当将申请表及相应的材料按规定的顺序排列，装订成册，并逐页加盖公章。

四、表中产品名称、生产企业和批准文号均指已获批准的卫生许可批件中载明的相应内容。

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中文 产品名称 英文 （进口产品） 名称 申请单位 （国产产品） 统一社会 信用代码 地址 中文 英文 生产企业 （进口产品） 地址 在华责任单位（进口产品） 联系人 名称 地址 联系电话 生产国 （地区） 本申请表中所申报的内容及所附材料均真实、合法、有效，符合规范、标准的规定要求。如有不实之处或侵权行为，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。 法定代表人/负责人 申请单位或在华责任单位 （签章) （签字) 年 月 日

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变更事项 □ 变更产品名称中的品牌 所附资料： □1.江苏省涉及饮用水卫生安全产品卫生行政许可变更申请表； □2.变更后的产品商标注册文件复印件； □3.卫生许可批件原件； □4.委托办理的，提供代理人授权委托书。 所附资料： □1.江苏省涉及饮用水卫生安全产品卫生行政许可变更申请表； □2.国产产品提交变更后的工商营业执照复印件； □3.国产产品变更属于企业集团内部进行调整的，提交变更前后生产企业同属于一个集团的说明文件；子公司为台港澳投资企业或外资投资企业的，可提交《中华人民共和国外商投资企业批准证书》或《中华人民共和国台港澳侨投资企业批准证书》（或相应备案回执）的复印件； □4.进口产品变更实际生产企业名称、地址名称的，提交生产国或原产国（地区）政府有关部门或认可机构出具的相关文件，其中因企业间的收购、合并而提出变更生产企业名称的，也可提交双方签订的收购或合并合同的复印件； □5.进口产品变更在华责任单位地址的，提交变更后的工商营业执照复印件； □6.卫生许可批件原件； □7.委托办理的，提供代理人授权委托书。 所附资料： □1.江苏省涉及饮用水卫生安全产品卫生行政许可变更申请表； □2.产品材料及配方； □3.申请无负压供水设备、饮水机或水质处理器许可的，应当提交与水接触主要材料的卫生安全性文件； □4.产品标签（铭牌）、说明书； □5.企业标准（进口产品提供产品质量标准）； □6.产品名称中使用注册商标的，应提供商标注册或商标受理文件复印件； □7.生产车间平面布局图（国产产品提供）； □8.生产工艺简述及简图（国产产品提供）； □9.生产设备和检验设备清单（国产产品提供）； □10.申请单位和实际生产企业的工商营业执照复印件（国产产品提供）； □11.委托生产的，应当提交委托加工合同（国产产品提供）； □12.在华责任单位的工商营业执照复印件（进口产品提供）； □13.生产国（地区）允许生产销售的文件（进口产品提供）； □14.在华责任单位授权书（进口产品提供）； □15.产品进口报关单（进口产品提供）； □16.新生产场地产品的卫生检验报告（附检验机构盖章的检验样品 采样单，检验真实性与合规性承诺书）； □17.卫生许可批件原件； □18.委托办理的，提供代理人授权委托书。 □ 变更申请单位和实际生产企业名称、地址名称或变更在华责任单位地址 □ 国产产品申请变更实际生产企业或生产地的，以及进口产品申请变更实际生产企业或生产地

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