道路货物运输经营 业户审验申请表 （201 年度）
门审验。
经营许可证号： 填报说明：本表由道路货物运输经营业户填写，并同时提供相关材料，报送道路运输管理部--------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 一、申请人基本信息：
业户名称 负责人姓名 经济类型 业户地址 电话 邮编 经办人姓名 电话 手机号码
营业执照号 注册资本 万元 年营业收入 万元
在岗职工总人数 持从业资格证的驾驶员人数 现有营运车辆数 辆 分支机构 个 名称： 经营范围：(请在□打“√”，专用运输在□注明项别，大型物件运输注明级别（只标注1
个数），不注的视为无)
普通货运□ 专用运输：集装箱□ 冷藏保鲜□ 罐式□ 大型物件运输：一级□ 二级□ 三级□ 四级□ 货运出租□
二、提供材料：
1、道路货物运输经营业户审验申请表（本表）； 2、经办人身份证明及其复印件和委托书； 3、《企业营业执照副本》及其复印件；
4、安全生产管理制度文本，包括安全生产责任制度、安全生产业务操作规程、安全生产监督检查制度、驾驶员和车辆安全生产管理制度等；
5、道路运输经营许可证（副本）。 三、声明
我声明本表及其它相关材料中提供的信息均真实可靠。我承诺将遵守《中华人民共和国道路运输条例》、《江苏省道路运输条例》、《苏州市道路运输条例》及其它有关道路货物运输法规、规章的规定。
负责人签名： 负责人职位： （盖 章）
年 月 日
1
道路货物运输从业人员信息表
道路货物运输驾驶员序号 姓 名 性 别 年 龄 初领驾驶证日期 从业资格证号 注：填不下可另附表
分支机构信息表
序号 机构名称 地 址 负责人 联系电话 经营范围
2
道路货物运输经营 业户审验意见表
经营许可证号： 填表说明：本表由审验部门填写
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审验 项目 运输车辆。 车辆技术性能符合GB18565、GB1589 从事大型物件运输经营的应具有与其经 营范围相适应的大型物件运输车辆。 资质 条件 从事冷藏保鲜、罐式容器等专用运输的 应具有与其经营范围相适应的专用容器、设备、设施，并固定在专用车上。 从事集装箱运输的，车辆应有固定集装 箱的转锁装置。 有与经营规模相适应的取得从业资格证 的驾驶人员 驾驶员从业资格证合法有效 安全生产责任制度。 安全 管理 安全生产业务操作规程。 安全生产监督检查制度。 驾驶员和车辆安全生产管理制度。 质量信誉考核情况。 经营 管理 辖区 运管 部门 审验 意见
审 验 内 容 有与其经营业务相适应并经检测合格的。 审 核 情 况 审核人签字 违章经营情况。 安全生产情况。 （盖章） 负责人： 年 月 日 3
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