第四批国家级非物质文化遗产 项目代表性传承人推荐表
项目类别： 项目编号及名称：
传承人姓名：
保护单位：
省、自治区、直辖市：
中华人民共和国文化部印制
二○ 年 月 姓 名 出生年月 文化程度 职务职称 工作单位 邮 编 通讯地址 性 别 民 族 职 业 荣誉称号 联系电话 电子信箱 个人简历 传承谱系 学习与实践经历 技艺特点 个人成就 授徒传艺情况 参与社会公益性活动情况（展演、宣传、讲座等） 持有该项目的相关实物、资料情况 为该项目保护传承所做的其他贡献 （贴照片处） 着作权人及手机号： 照片说明： 照片一 照片二着作权人及手机号： 照片说明： 照片三着作权人及手机号： 照片说明： 照片四着作权人及手机号： 照片说明： 照片五着作权人及手机号： 照片说明： 申请人或被推荐人身份证复印件（二代身份证应复印正反两面并粘贴） （贴身份证复印件处） 本人申请及授权书本人申请作为国家级非物质文化遗产项目代表性传承人，积极履行传承义务，并同意文化部无偿使用申报材料进行宣传、推广。 签字（盖章） 二〇 年 月 日 （盖章） 二〇 年 月 日 项目保护单位意见 当地文化主管部门意见同意推荐 申报第 批国家级非物质文化遗产项目代表性传承人。 （盖章） 二〇 年 月 日 专家组组长（签字） 二○一一年 月 日 省级专家评审委员会评议意见 姓名 性 别 年龄 专业 职称 单位 联系电话 签字 省级专家评审委员会名单 （盖章） 年 月 日 省级文化主管部门意见
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