心脏外科快速康复医学作用

心脏外科快速康复医学作用

一、FTCS的大体要素

Fvrcs的必要因素主要包括术前宣教及调整、精准利用短效的麻醉药品、标准的外科手术流程、初期拔管、复温、术后维持正常体温、术后疼痛控制、初期下床活动、营养支持、出院及随访。Baystate及Hartford医疗中心所采用的医治方案]主要包括：手术'-3天入院.并对患者及家眷进行术前教育.利用短效的镇痛剂.限制围手术期液体的输入。初期拔管.对体外循环手术患者常规利用糖皮质激素.胃肠功能保护.缩短ICU停留时刻.鼓励初期下床活动及及早出院。固然。丌CS还有一个最重要的大体要素就是团队合作.一个从患者入院到出院不同时期别离与患者进行沟通的医疗团队。笔者以为国内外心脏中心在术前教育、外科手术流程及技能、围手术期处置及初期下床活动等方面无太大差距.对患者康复时刻及医疗费用的影响不明显。因此，要达到标准的盯CS目的.应在强有力的团队合作下.在精准利用麻醉药品、初期拔管、术中和术后体温及疼痛控制、缩短ICU停留时刻等方面着重尽力.现仅从此方面进行简述。

二、FTCS中麻醉技术的进展及初期拔管 麻醉技术的进展

心脏直视手术.尤其是复杂先心病及冠状动脉搭桥手术(CABG)，其医治大体原则包括手术解剖矫治满意、维持血流动力学稳固并尽可能减少心肌缺血在FI'CS出现以前.传统的麻醉技术旨在减少心脏手术期间心血管系统的应激反映.故被称之为无应激麻醉。这种麻醉技术包括利用高剂量麻醉药品和长效的肌肉松弛剂，以减少机体对疼痛的无心识生理反映众所周知.疼痛可刺激肾上腺素释放，增加心肌及全身的耗氧量，而短效镇痛剂被以为具有引发心肌缺血并可能致使血流动力学不稳固的副作用。由于以阿片类药物为代表的长效性镇痛剂有代谢缓慢的特点.所以术后患者必需在ICU进行较长时刻的机械通气。FTCS麻醉技术要求尽可能避免利用大剂量的长效麻醉药物.有效医治术后疼痛研究者曾尝试各类各样的麻醉策略.其中以Myles等l5l采用的以异丙酚为基础的麻醉技术较为成功.

成了FTCS麻醉的重要组成部份.至今仍被用于麻醉诱导和维持。并在ICU普遍用于术后镇定。异丙酚与大剂量阿片类麻醉药相较.其长处是有效缩短患者康复时刻及拔管时刻.但会产生低血压及其他血流动力学的副作用。随后，Engoren等[研究发觉，与异丙酚相较，芬太尼联合异氟醚的麻醉策略一样能够缩短拔管时刻.而且花费较少、无不良血流动力学影响：不足的地方是患者术后35h仍需进行人工通气.术后24h内仍需在ICU进行监护而通过采用术中芬太尼联合异丙酚麻醉、术后芬太尼持续镇痛12h的FTCS方案.对100例CABG手术患者的对照研究(FTCS组50例，传统方式组50例)发觉，两组术后清醒时刻和拔管时刻有明显不同.而且FTCS组患者拔管后24h内无一例出现低PO，和高PCO或再次插管。随着微创心脏手术的出现.医生对缩短患者人工通气时刻的期望越发提高.超快速康复麻醉理念(UFTA)随之出现l6，其结果是术后在手术室拔除气管插管，并尽可能缩短住院时刻。瑞芬太尼.一种超短效的阿片类药物.与芬太尼和舒芬太尼相较.其镇痛作用起效超级快，消失也超级快，是uFTA的适合选择，麻醉医师能够通过调整其注入的剂量以调整所需的麻醉深度.达到术中术后镇痛的目的研究[]发觉.对160例不断跳CABG采用瑞芬太尼联合异丙酚的麻醉策略.术后患者的拔管时刻明显缩短，该策略可成功使94%(150例)的患者在手术室进行皮肤缝合的10min内给予拔除气管插管。虽然瑞芬太尼能够缩短住院时刻及拔管时刻.但本钱过于昂贵，与芬太尼相较。它的利用并非降低总花费。

拔管方案的改变对于初期拔管

传统上采用的是以时刻为基础的拔管策略，做法是维持患者镇定状态并整晚利用机械通气，第2天早上脱机。而FTCS将其修正为以生理为基础的拔管方案。患者自身的生理参数决定是不是拔管，包括患者的体温、精神状态和肺功能[9-m]。初期拔管是FTCS的重要组成部份.而拔管的时刻各不相同，包括在术后手术室当即拔管到在ICU术后8h内这段时刻，患者的呼吸、体温、血流动力学是决定何时脱机的重要依据。初期拔管的益处在于缩短机械通气时刻，减少术后肺部并发症，实现初期下床活动：避免长期带呼吸机所致的如感染、焦虑及精神异样并发症，减少长期制动所带来的下肢静脉栓塞及肺栓塞等并发症术后心肌缺血是心脏直视手术常见的并发症.可通过持续的心电图监测发觉。传统以为减少术后心肌缺血损伤，强效的镇痛镇定是必不可少的.但这种医治要求患者维持

气管插管.12—24h内持续机械通气。很多专家针对初期拔管对术后心肌缺血的影响进行研究[，.发觉初期拔管术后心肌缺血的发生率并无显著增加，但也有专家发觉心脏术后心电图ST段改变与拔管时刻存在时刻相关性.以为患者虽在术后初期拔管后一般状况良好，但可能已经存在心脏代谢及功能的损害。Svircevic等_】】]报导了目前最大病例数(7989例)的n℃S方式(瑞芬太尼联合异丙酚)和传统心脏麻醉方式(高剂量阿片类麻醉药)在心脏外科手术中的对照研究.结果发觉两组患者在手术死亡率和术后出现心肌梗死、休克、肾功能不全等严峻并发症的发生率方面不同无统计学意义，而FTCS组患者拔除气管插管时刻明显缩短(6h/3512h)，且安全性与传统方式没有不同。因此，大多数专家主张将拔管时刻延迟至术后3～4h.如此不仅能够降低心肺功能不稳固风险。还可降低术后出血风险。研究发觉术后38h是心脏外科术后拔管的黄金时刻。

3、复温和维持术后正常体温

心脏手术进程中体温的波动是很常见的，这取决于患者的基础体温，并与手术时刻成比例。和其他外科手术一样，维持患者正常体温是拔除气管插管的大体要求。研究证明：暖心脏手术(warmcardiacsurgery)有利于患者初期拔管。虽然不断跳手术技术能够减少心肺转流术对生理机制的扰乱。但不断跳CABG进一步加重与心脏手术相关的低体温发生率，主要在于该方式缺乏体外循环复温系统_l2].但目前关于不断跳CABG的体温管理与实现初期拔管和快速康复的研究超级有限。值得强调的是无论是同意心脏或非心脏手术的冠心病患者.与中心体温℃的患者相较，平均中心体温℃的患者发生心肌缺血、室性心动过速、心肌梗死及心跳骤停的可能性均明显增加.所以应踊跃强调保温。

4、术后镇痛

大量文献报导术后疼痛可延长康复时刻，带来多个器官的并发症。文献证明。对于心外科术后的患者.要想初期脱呼吸机，拔除气管插管，避免肺不张及肺炎，最有效的办法之一就是鼓励患者进行有效的咳嗽和深呼吸.而术后充分镇痛是其最大体的保证。硬膜外泵入阿片类药物及稀释的局麻药物可有效减少心外科术后疼痛及其所带来的并发症。Pande等[]回顾了125例快速康复CABG手