根管治疗知情同意书

根管治疗知情同意书

姓名：_________________ 性别：_________ 年龄：_________ 编号：____________________

根管治疗是一种保存患牙不被拔除的治疗程序，是国际普遍采用的牙髓治疗的首选方法，效果最佳。但根管治疗仍然是一个生物过程，有较高的成功率的同时也有5-10%的失败率，其过程较为复杂，对技术要求较高。

我已被告知替代疗法，包括不予治疗，我如果不接受任何治疗，可能会有以下问题： 1.失牙。

2.因脓肿造成骨破坏。 3.可能的系统感染（影响全身） 如果选择根管治疗：

1.根管治疗后的牙齿抗折断能力降低，易劈裂，治疗后注意不要咬太硬的食物。为了保护牙齿，建议根管治疗后的牙齿及时进行全冠或桩冠修复。

2.治疗过程中为了缓解疼痛，需要配合局部麻醉，请如实告知您的全身情况，以便医生为您选择适当的麻醉方法。

3.注射局部麻醉药后，短时间内可能会有心跳加快等不适症状，一般平卧后可自行缓解。局部麻醉有可能出现局部血肿和张口受限，一般可以自行缓解，冷敷可以减轻症状。

4.有些人和有些患牙可能对局麻药不敏感，这时，可能需要进行牙髓失活，封失活剂。封失活剂后一定要遵医嘱按时复诊。期间，可能出现疼痛等不适症状，多属正常封药反应。如无严重疼痛，可按预约时间复诊。若疼痛较为剧烈，请及时与主诊医生联系或到机构就诊。

5.根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要经过根管预备、消毒、（封药）、充填和拍摄多张X光片才能完成整个疗程。

6.根管预备的主要目的是清洗消毒根管，以利于用其他材料将根管充填起来。由于牙根埋在颌骨中，术前医生只能根据X片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解。遇到复杂根管，如弯曲、狭窄、钙化阻塞或其他特殊情况，偶尔可能发生器械折断，对于取不出来的器械，

不要求强行取出，可以作为根管充填材料的一部分留在根管中，不会对机体有害。

7.根管充填在根管预备后进行，主要包括普通冷牙胶充填和热牙胶充填。热牙胶充填是目前国际上比较流行的根管充填方法，它能充填侧支根管和副根管，使根管充填更为致密，充填效果更好。

8.根管预备或根管充填后一周内可能出现疼痛反应，多数为正常反应，一般服消炎止痛药后可以缓解。如果疼痛严重，或伴有局部严重，或伴有局部肿胀和全身反应，请及时复诊，酌情进一步处理。

9.对于根管再治疗病例，偶尔可能出现根管无法扩通，器械折断或根管壁侧穿的情况，望您理解这种治疗过程中可能存在的风险。

10.对于外院根管治疗失败的病例，因取出原根充材料过程复杂，再治疗对技术要求高，因此费用也高于普通根管治疗的费用。

11.对常规根管治疗术无法治疗或治疗失败的病例，可采用根尖手术的方法继续治疗。 12.本次根管治疗的牙位为________________，本次根管治疗的费用为__________元。 13.备注：

我同意我已阅读并理解了这份治疗知情同意书。我有机会提问并知情关于治疗、治疗风险及替代疗法。充分考虑这些信息之后，我在此同意上述的牙髓治疗。

顾客及监护人签字：___________________ 日期：_____________

护士签字：___________________ 日期：_____________ 医生签字：___________________ 日期：_____________