作业人或作业申请单位 作业单位 申请人 负责人 作业级别 特级、一级 作业证编号 WX-SX-2016-001或 GJ-SX-2016-001 受限空间所在单位 XX车间 受限空间名称 XX车间1#罐 原有介质名称 料液 作业内容 对储罐内衬进行防腐 受限空间作业： 作业时间 自2016年3月 20日8时30分始 至 2016年3月20日16时30分止 不超过24小时 作业单位现场负责人 王xx 监护人员姓名 张xx 工 种 作业人员姓名 作业人1、作业人2 涉及的其它特殊作业 临时用电、动火作业 安全教育人 xxx 分析项目 有毒介质 可燃气体 氧含量 时间 部位 分析人 分析 分析数据 动火分析与动火作业时间间隔≤30min，＞30min后，重新分析。一级受限空间作业过程中每2h分析一次，特殊受限空间作业随时监测。 危害辨识 中毒和窒息、触电 序号 安全措施 选项 确认人 1 对进入受限空间危险性进行分析 √ 2 所有与受限空间联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实了盲板抽堵负责人 √ 3 设备经过置换、吹扫、蒸煮 √ 车间负责人或安全员 设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴隔离正压防护面具，不得用通氧气或4 富氧空气的方法补充氧 √ 5 相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护 √ 6 检查受限空间内部已具备作业条件，作业是（无需要/已采用）防爆工具 √ 7 检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物 √ 作业单位现场负责人 8 分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内可燃、有毒有害气体含量 √ 9 作业人员、监护人员清楚受限空间内存在的危险有害因素，明确作业风险，如内部附件、集渣坑等 最新可编辑word文档 √ 由作业申请单位填写，由作业所在车间负责人签字。 10 作业监护措施：消防器材（灭火器2具）、救生绳（1根）、救生三脚架（/）、气防装备（/） √ 其它安全措施：现场作业人员正确穿戴劳保用品，对受限空间有毒有害物质进行置换或放空 11 编制人：车间安全员或主任 √ 作业现场负责人 申请单位意见 设备（工程）部门意见 同意 同意 签字：申请单位负责人 年 月 日 时 分 签字：设备部门负责人 年 月 日 时 分 生产（技术）部门意见 安全管理部门意见 同意 同意 签字：生产部门负责人 年 月 日 时 分 签字：安全负责人 年 月 日 时 分 审批人意见 签字： 年 月 日 时 分 作业前，岗位当班班长验票 安全措施到位，可以作业 签字：当班班长/安全员 年 月 日 时 分 完工验收 完工时间：2016年5月13日16时20分 动火所在单位 签字：所在单位负责人 动火单位： 签字：作业负责人 安全交底和风险告知确认卡 所在车间安作业单位 XX建设有限公司/维修 车间项目负责人 全员或主任 作业内容 作业时间 XX车间1#罐内衬进行防腐处理 2016年 5月13日8时30分至5月13日16时30分 作业人员：作业人1、作业人2 基 本 要 求 最新可编辑word文档
作业前，项目负责人应对施工作业人员进行安全交底和风险告知，内容包括作业许可范围及作业环境、作业风险、防范措施（工艺、设备、个体防护等）、应急措施及其他注意事项。作业人员应按照风险告知内容，逐条对接确认，落实到位后方可作业。 作业许可范围及作业环境： xx储罐内防腐作业，作业时间8小时，作业前现场检测有毒介质气体和可燃气体浓度为0.0%，氧含量20.4%。 作业风险： 中毒和窒息 安全交底 对储罐内的物质进行置换、放空，穿戴好劳保用品，现场配备灭火器，救援和风险告知内 发生中毒或窒息事故时，现场人员大声呼叫，并拨打急救电话6299226、容 6299209，救援时，戴好空气呼吸器，迅速将人员转移到空气流通的地方，进行心肺复苏急救。 其他注意事项： 照明设备使用安全电压，在潮湿容器内，作业人员站在绝缘板上。 企业负责人签字： 车间安全员或主任 绳，安排专人看护，保持与作业人员通讯正常。 应急措施： 防范措施（工艺、设备、个体防护等）： 最新可编辑word文档
我方所有施工作业人员已明确该项目的风险并清楚了危害、防范措施和其它注意事项。 作业单位现场负责人签字：张XX 时 间：2016年5月13日 在距坠落基准面2m及2m以上有可能坠落的高处进行的作业。 部门拼音简写+作业名称简写+年份+编号 高处安全作业证
申请单位 不超过7天 作业单位 申请人 作业现场负责人 作业证编号 作业时间 作业地点 作业内容 作业高度 作业单位 作业人 危害辨识 序号 1 2 3 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止 B1罐区管道架 拆除废弃管线 10m xx公司 王XX 作业类别 监护人 涉及的其他特殊作业 高处坠落、灼烫 安全措施 确认人 作业 现场负责人对安全措施进行确认后签字 高处等级分为（四级）：一级高处作业（2m≤h≤5m）、二级高处作业（5m＜h≤15m）、三级高处作业（15m＜h≤30m）、特级高处作业（h＞30m） 二级登高作业 xxx 动火作业等 作业人员身体条件符合要求 作业人员着装符合工作要求 作业人员佩戴合格的安全帽 最新可编辑word文档
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