④.根据医嘱记录出入量； ⑤.病情发生变化时随时记录；
注：②.③.如患者病情稳定者，则每班次至少记录一次。 2.4产科护理记录：
（1）产前应记录胎位、胎心、宫缩等；
（2）产后应记录分娩时间、方式及阴道出血、排尿等情况以及婴儿性别、有无窒息、畸形等情况；且监测12小时，有记录；病情发生变化时，随时记录。 2.5护理记录单其它书写方法说明：
（1）护理记录关于患者意识状态、瞳孔反应、管路情况、皮肤情况的填写根据患者实际病情在对应下拉框里选择相应内容点回车键录入即可。
（2）瞳孔大小的填写根据护士实际观察情况书写；如观察到患者瞳孔大小为5mm，则记录为5即可。
（3）护理记录单眉栏处“入院日期”填写应具体到“x年x月x日.”；表格中“日期”和“时间”的填写方法：每天第一次记录时应书写为“月-日”，时间书写为XX：XX，例：“十三点十分”书写为“13：10”，但如果出现跨年时应记录为“-年-日-月，同日内再次进行护理记录时只需填写时间栏。
（４）皮肤记录频次：一级护理和危重患者皮肤情况随患者书面交班频率而记录；具有压疮危险因素的二、三级护理患者皮肤情况至少每3天记录1次，压疮患者如有换药应及时记录，记录的内容为皮肤目前情况或皮损部位、范围、程度、深度及处理方法。
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3.母婴同室婴儿护理记录单（电子版）
（1）无特殊说明的，书写要求和方法同护理记录单。
（2）关于观察到婴儿哭声、皮肤、头部、脐部的情况在对应栏内打“√”。 （三）入院护理评估记录单（电子版）
（1）我院入院护理记录单共有两种，一种是内科、外科、儿科、妇科共同使用的“入院护理评估记录单”使用的，第二类是类是产科使用的“产科入院护理评估记录单”。 （2）在患者入院24h内(尽量由当班护士完成)评估患者情况，及时、准确、真实、逐项填写，以免发生漏项。
（3）对患者进行评估后，将符合患者情况相应项目前的“○”或者“□”点击变黑即可。
（四）输血安全记录单
1.用蓝黑墨水笔逐项认真准确填写。
2.关于输血前患者宣教、输血治疗同意书、输血审批单、输血前评估表这些项目已完成的在相应栏内打“√”即可。
3.关于输血途径、申请单及配血单信息核对、交叉配血结果、血袋条形码是否相符这些项目查对核实后在相应栏内打“√”即可。
4.有无不良反应处的填写，根据实际情况填写，有不良反应的在相应栏内“有”上打“√”，无不良反应的在相应栏内“无”上打“√”。
5.输血记录单上取血日期，记录为“年.月.日.”；取血时间，记录为“XX：XX”，例：
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“十三点十分”书写为“13：10”。
6.“输血开始/结束时间”填写方法：（可参考样表）
6.1如果取血日期与输血开始、结束时间为同一天应记录为XX：XX/XX：XX； 6.2如果取血日期与实际输血时间不在同一天,或输血开始、结束时间不在同一天 应先写明日期再写具体时间，如：“日/月 XX：XX/XX：XX”，存在跨年时应先记录年及日期后再记录具体时间,如:“年. 日/月 XX：XX/XX：XX。
7.执行输血操作时，须经双人核查确认患者及待输注血液均正确无误后，方可输注，核查后，核查者应签全名。
（五）压疮危险因素评估及预防护理措施记录单
1、患者入院或转入24小时内（尽量由当班护士完成）进行压疮危险因素评估，进行压疮危险因素评估时，在对应栏内打分即可；评分<18分：确定患者有发生压疮的危险，建立此单，向患者与家属宣教，评估者与家属/患者签全名。
2、凡建立此单的患者需每周至少评估一次，手术前后、病情发生变化时随时评估。 3责任护士根据压疮危险因素评估情况采取相应的防护措施，并在采取措施对应栏内打“√”。
（六）住院患者跌倒/坠床高危因素评估及预防措施记录单
1.患者入院或转入24小时内（尽量由当班护士完成）进行住院患者跌倒/坠床高危因素评估，评分≥4分：确定患者为有坠床/跌倒的危险，建立此单，向患者与家属宣教；给予醒目标识，并采取防范措施并记录；每周重新评估一次，病情（意
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识、肢体活动）改变立即评估。
2.高危因素评估 表的填写在相应危险因子栏内打分即可，若那项 危险因子不存在，就在对应栏内填0”；防护措施项目填写时，在相应栏内 打 “√”并落实。 （七）住院患者自理能力评估表（Barthel）
患者入院或转入24小时内（尽量由当班护士完成）进行住院患者自理能力评估，评分为100分者，可将分值直接记录于《入院护理评估记录单》中；评分＜100分的患者，建立此单，每周至少评估1次， 分值变化随时评估。 (八).手术护理记录单
手术护理记录是指巡回护士对手术患者基本情况，术中所用器械、敷料清点核对、术中特殊情况的处理，对手术风险评估的记录，应当在手术结束后即时完成。 1.用蓝黑墨水笔完成，字迹清楚、整齐、项目完整不漏项，无内容签写处划“/”。 2.基本情况，手术名称及麻醉方式要与医生核对后准确无误的签写。 3.手术器械、敷料清点单
(1)手术所用无菌包的灭菌指示卡及植入体内医疗器具的标识，经检查合格后粘贴在手术用品检测处且要注明“合格”，如标识太多可粘贴在背面。
(2)认真核对清点器械包内器械、敷料名称、数量并及时准确记录。术中追加器械、敷料等物品时要及时准确记录。
4.如有特殊情况应在术中特殊情况处理处注明，并由相关人员签全名。 5.器械护士、巡回护士、手术医生在手术护理记录相应位置签全名。
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